RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 22 / 03 / 2018

DX. MEDIS : CAD 3VD post PCI, STEMI inferior posterior Killip I RUANG : R. 5 CVCU RSSA

S O A P I E
Klien mengeluh  P : Nyeri jika Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakuakan 1. Monitor dan kaji  S : Klien mengatakan
dadanya terasa dibuat tindakan keperawatan 1x7 jam karakteristik dan masih nyeri tapi sudah
nyeri beraktivitas dan diharapkan nyeri dapat terkontrol lokasi nyeri. berkurang
2. Monitor tanda-
batuk, dan agak Kriteria hasil : didapatkan skor  O:
tanda vital (tekanan
sakit jika NOC sesuai target  P : Nyeri jika dibuat
darah, nadi,
bergerak NOC : Pain Level beraktivitas dan batuk,
 Q : Nyeri seperti Indikator 1 2 3 4 5
respirasi,
dan agak sakit jika
tertekan/terasa kesadaran).
Melaporkan nyeri √ bergerak
3. Ajarkan dan
penuh dan Ekspresi wajah √  Q : Nyeri seperti
anjurkan pada
berdebar-debar tertekan/terasa penuh
RR √
 R : Dada pasien untuk
dan berdebar-debar
sebelah kiri Keterangan : melakukan tehnik  R : Dada sebelah kiri
 S : VAS 4/10, relaksasi.  S : VAS 2/10, Wong
Wong Baker 4. Kolaborasi
Baker Scale
Scale pemberian obat  T : Nyeri hilang timbul
 T : Nyeri hilang analgesik/ anti dengan durasi
timbul  Hasil pengkajian TTV :
angina
 Hasil pengkajian o TD : 117/73

TTV : mmHg
o TD : 168/101 o Nadi : 92 x/menit

mmHg o RR : 22 x/menit
o Nadi : 105 NOC : Pain Level
 x/menit Ekspresi RR Melaporkan
Indikator Awal Trgt Akhir
o RR : 28 x/menit nyeri
wajah Melaporkan 4 5 5
saat nyeri
Ekspresi 3 5 3
nyeri
wajah
1 >24 VAS 9-10 RR 1 3 3

 A : Masalah sesuai
2 23-24 VAS 7-8
indikator NOC belum
3 21-22 VAS 5-6
teratasi
 P : Intervensi NIC
4 19-20 VAS 3-4 dilanjutkan
5 16-18 VAS <2

Intervensi NIC : Pain

Management
 Monitor dan kaji karakteristik
dan lokasi nyeri.
 Monitor tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi,
respirasi, kesadaran).
 Anjurkan pada pasien agar
segera melaporkan bila terjadi
nyeri dada.
 Ciptakan suasana lingkungan
yang tenang dan nyaman.
 Ajarkan dan anjurkan pada
 pasien untuk melakukan
tehnik relaksasi.
 Obat-obatan (beta blocker,
anti angina, analgesic)

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn D TANGGAL : 23 / 03 / 2018
DX. MEDIS : STEMI inferoposterior, HT emergency, CAD 2VD 1 DES RUANG : R. 5 CVCU RSSA

S O A P I E
Klien mengeluh  Hasil pemeriksaan Ketidak Tujuan : Setelah dilakuakan 1. Kaji kedalaman,  S : Klien mengatakan
dadanya terasa fisik thorax : efektifan pola tindakan keperawatan 1x7 jam irama nafas sesaknya sudah agak
2. Monitor status
sesak, dan berat, o Inspeksi : ada nafas diharapkan pola nafas kembali berkurang
oksigenasi,
batuk. retraksi efektif  O:
misalnya SpO2
intercostae, Kriteria hasil : didapatkan skor o Hasil pemeriksaan
3. Auskultasi bunyi
penggunaan otot NOC sesuai target fisik thorax : tidak
nafas, catat
bantu nafas NOC : Respiratory Status ada retraksi dinding
crakles, mengi.
minimal, bentuk Indikator 1 2 3 4 5 4. Anjurkan pasien dada, perkusi
dada normal RR √ untuk batuk efektif resonan, wheezing
5. Pertahankan
o Palpasi : Sesak √ -/-, ronchi - /-
duduk/ posisi semi
pengembangan Retraksi dinding √ o Hasil pemeriksaan
dada fowler selama fase
dinding dada TTV :
Suara nafas √ akut
simetris, taktir tambahan 6. Auskultasi bunyi  TD : 125/72 mmHg
fremitus teraba Keterangan :  RR: 20x/m
nafas, catat
 sama kuat Sesak, retrasksi RR penurunan dan  HR : 97 x/m
o Perkusi : dinding dada, suara atau bunyi  SpO2 : 98%
Resonan nafas tambahan tambahan. NOC : Respiratory status
1. Gangguan parah >24
7. Kolaborasi dalam: Indikator Awal Trgt Akhir
o Auskultasi :
2. Gangguan berat >22-24
Pemberian oksigen RR 2 4 4
Resonan, 3. Gangguan sedang >20-22
4. Gangguan ringan >18-20 (via NRBM, 15
wheezing -/-, 5. Tidak ada gangguan 16-18 Sesak 3 4 4
lpm).
ronchi -/- NIC : Respiratory Management Retraksi 4 5 5
dinding
 Hasil pemeriksan 1. Kaji kedalaman, irama nafas
2. Monitor status oksigenasi, dada
TTV : Suara 5 5 5
misalnya SpO2, PaO2,
o TD : 147/ 75 nafas
PaCO2, dll tambahan
mmHg
3. Auskultasi bunyi nafas, catat  A : Masalah sesuai
o HR : 109 x / menit
crakles, mengi. indikator NOC sudah
o RR : 24x/menit 4. Anjurkan pasien untuk batuk
teratasi
o SpO2 : 94% efektif
5. Pertahankan duduk/ posisi  P : Intervensi NIC
semi fowler selama fase akut dihentikan
6. Auskultasi bunyi nafas, catat
penurunan dan atau bunyi
tambahan.
7. Kolaborasi dalam: Pemberian
oksigen.
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny S TANGGAL : 24 / 03 / 2018
DX. MEDIS : STEMI interoposterior killip 1, HF st C fc II, HT st II RUANG : R. 5 CVCU RSSA

S O A P I E
Klien mengatakan  P : Nyeri jika Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakuakan 5. Monitor dan kaji  S : Klien mengatakan
nyeri dada dibuat tindakan keperawatan 1x7 jam karakteristik dan sudah tidak nyeri
bergerak diharapkan nyeri dapat terkontrol lokasi nyeri.  O:
 Q : Nyeri 6. Monitor tanda-
Kriteria hasil : didapatkan skor  Hasil pengkajian TTV :
seperti tertekan tanda vital (tekanan o TD : 108/63
NOC sesuai target
 R : Dada darah, nadi,
NOC : Pain Level mmHg
 S : VAS 2/10,
respirasi, o Nadi : 88 x/menit
Wong Baker Indikator 1 2 3 4 5
kesadaran). o RR : 20 x/menit
Scale Melaporkan nyeri √
7. Ajarkan dan
 T : Nyeri hilang NOC : Pain Level
Ekspresi wajah √
anjurkan pada Indikator Awal Trgt Akhir
timbul RR √
 Hasil pasien untuk
Melaporkan 5 5 5
Keterangan : melakukan tehnik nyeri
pengkajian
Ekspresi 3 5 5
TTV: relaksasi.
8. Kolaborasi wajah
o TD : 116/80 RR 4 4 4
pemberian obat
mmHg
 A : Masalah sesuai
o Nadi : 97 analgesik/ anti
indikator NOC sudah
x/menit angina
o RR : 20 x/menit teratasi
 P : Intervensi NIC
dihentikan
 Ekspresi RR Melaporkan
wajah nyeri

saat
nyeri

1 >24 VAS 9-10

2 23-24 VAS 7-8

3 21-22 VAS 5-6

4 19-20 VAS 3-4

5 16-18 VAS <2

Intervensi NIC : Pain

Management
 Monitor dan kaji karakteristik
dan lokasi nyeri.
 Monitor tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi,
respirasi, kesadaran).
 Anjurkan pada pasien agar
segera melaporkan bila terjadi
nyeri dada.
 Ciptakan suasana lingkungan
yang tenang dan nyaman.
 Ajarkan dan anjurkan pada
 pasien untuk melakukan
tehnik relaksasi.
 Obat-obatan (beta blocker,
anti angina, analgesic)