I.

STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita
Nama : sdr. Aprianto
Umur : 22 tahun
No. RM : 02032511
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwasaba RT 03/01 Mandiraja
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 02 Januari 2018
Tanggal periksa : 02 Januari 2018

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Demam
2. Keluhan tambahan
Pusing disertai dengan kedua mata sulit melihat
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo pada tanggal 7
Desember 2017 dengan demam. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi terutama dirasakan
menjelang sore hari. Demam dirasakan sempat turun namun kembali
demam tinggi esok hari. Mual (+), muntah (-), perdarahan gusi (-).
Keluhan disertai dengan batuk berdahak dengan dahak berwana kuning
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengaluh pusing dan
merasa kedua mata sulit meiha sejak sore hari. Pandangan pasien
mendadak samar-samar sejak pagi hari. Pasien mendadak kejang di IGD
RSMS sebanyak 2x dengan durasi 5 menit.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hiperensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : (+)
Riwayat oedem tungkai : disangkal

1
 Riwayat cairan di paru : (+)
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat maag : disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hiperensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : (+)
Riwayat oedem tungkai : disangkal
Riwayat cairan di paru : (+)
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat maag : disangkal
5. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk bukan
perumahan. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar baik, pasien
aktif dalam kegiatan sosial setempat.
b. Home
Pasien tinggal dengan orangt tua, satu kakan dan dua adiknya
c. Occupational
Pasien seorang mahasiswa.
d. Personal habit
Pasien bukan seorang perokok. Pasien jarang berolahraga
secara rutin. Pasien mengaku tidak pernah konsumsi alkohol maupun
obat-obatan terlarang.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital sign
Tekanan Darah : 220/140 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Respiration Rate : 32 x/menit
Suhu : 39 0C
4. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

2
 2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
4) Telinga
 Membran Timpani Intak +/+
 Hiperemi -/-
 Serumen -/-
 Discharge -/-
5) Hidung
 Discharge -/-
 Konka edema -/-
 Hiperemis -/-
6) Mulut
Bibir sianosis (-), trismus (-)
7) Tenggorokan
 Tonsil T1/T1

b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5 + 2 cm

c. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak, spider
nevi (-), ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan
dan kiri, kelainan bentuk dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Ronki basah halus -/-

3
 Ronki basah kasar -/-
Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS dan
kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (+), distensi (+), pekak
alih (+)
Hepar : Tidak terdapat pembesaran
Lien : Tidak teraba

e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas inferior
superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 03 Januari 2018 pukul 01.27

4
 E. Diagnosis Kerja
 HT Emergency
 Obs konvulsi
 Sindrom nefrotk + ascites
8) Tatalaksana
1. Farmakologi
- O2 10 lpm
- IVFD RL 10 tom
- Inf. PCT 3x1 gr
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik

Ureum darah 152 (H) 14.98-38.52

Kreatinin darah 3.02 (H) 0.55-1.02

Glukosa sewaktu 542 < 200

Natrium 143 134-146

Kalium 5.4 3.4-4.5

Klorida 113 96-108

SGOT 37 15-37 U/L

SGPT 24 16-63 U/L

Asam Urat 9.1 (H) 3.5-7.2 mg/dL

- Inj. Diazepam 5 mg jika kejang

- Inj. Furosemide 1x1 amp
- In. Perdipine 9cc/jam
- Inj. Phenitoin 3x100 mg
- PO. MP tab 2x4 mg
9) Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Hasil Follow Up
Tanggal S-O A P
04/01/18 Subjektif:  HT - O2 10 lpm

5
HP-1 - Pandangan kabur emergency - IVFD RL 10 tom
(+)  Obs. - Inf. PCT 3x1 gr
- Kejang (-) Konvulsi - Inj. Diazepam 5 mg jika
- Demam (+)  Sindrom kejang
Objektif : nefrotik + - Inj. Furosemide 1x1 amp
TD : 190/120 mmHg Ascites - In. Perdipine 9cc/jam
N : 118x/menit
- Inj. Phenitoin 3x100 mg
S : 38.9 C
- PO. MP tam 2x4 mg
RR : 24 x/menit

05/01/18 Subjektif:  HT - O2 10 lpm

HP-2 Keluhan membaik emergency - IVFD RL 10 tom
Objektif :  Obs. - Inf. PCT 3x1 gr
TD : 160/110 mmHg Konvulsi - Inj. Diazepam 5 mg jika
N : 116x/menit  Sindrom kejang
S : 37.8 C nefrotik + - Inj. Furosemide 1x1 amp
RR : 24 x/menit Ascites - In. Perdipine 9cc/jam
- Inj. Phenitoin 3x100 mg
- PO. MP tam 2x4 mg
- Diet lunak
06/01/18 Subjektif:  HT - O2 10 lpm
HP-3 - Pandangan kabur emergency - IVFD RL 10 tom
- Perut terasa  Obs. - Inf. PCT 3x1 gr
penuh Konvulsi - Inj. Diazepam 5 mg jika
Objektif :  Sindrom kejang
TD : 170/110 mmHg nefrotik + - Inj. Furosemide 1x1 amp
N : 120x/menit Ascites - In. Perdipine 9cc/jam
S : 37.9 C
- Inj. Phenitoin 3x100 mg
RR : 24 x/menit
- PO. MP tam 2x4 mg
- Diet lunak

Pemeriksaan Laboratorium 05 Januari 2018 pukul 14.50

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Total protein 4,54 (L) 6.40-8.20 g/dL
Albumin 1.14 (L) 3.40-5.00 g/dL
Globulin 3.40 2.70-3.20 g/dL

6
7