LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. L

DENGAN HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD
RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

Disusun Oleh :
Bunga Arum Yuningtias
P1337420114074

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. L DENGAN
HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD
RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

I. PENGKAJIAN
RUANG : IGD No. RM : 0223456
BAGIAN : Medis
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Ny. S
2. Pekerjaan : IRT
3. Umur : 46 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Alamat : Ambarawa
6. Status perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Diagnose Medis : Hipoglikemia
B. CATATAN MASUK
Klien tiba di IGD pada tanggal 26 Februari 2017 pukul 17.10 WIB di RSUD
Ambarawa dengan menggunakan kendaraan pribadi, diantar oleh suami dan ibunya
dengan kondisi tidak sadarkan diri.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas.
2. Breathing
RR: 24 x/mnt, nafas irreguler, tidak ada sianosis, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 105/59 mmhg, Nadi 114x/mnt, capiraly refill <3detik, akral
dingin, SpO2: 87%
4. Disability
Kesadaran pasien sopor , nilai GCS E1M1V4 total GCS: 6, pupil isokor; reaksi
pupil terhadap cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 36 0C, tidak ada jejas di bagian tubuh pasien, warna kulit pucat.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum di bawa ke rumah sakit, sejak 2 hari yang lalu klien tidak mau untuk
makan dan minum setelah makan klien biasanya memuntahkan kembali,
kemudian klien tidak sadarkan diri. Saat sadar klien mengeluh pusing dan
mengerang kesakitan. keluarga klien membawa klien ke IGD RSUD Ambarawa.
Klien juga demam sejak pukul 07.00 WIB dan mengalami penurunan
kesadaran.klien juga sempat mengalami kejang.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Klien juga mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit jantung. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan
apapun.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
klien, tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, TBC, jantung
maupun penyakit menular lainnya

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala
Rambut sedikit beruban, bentuk kepala mesocepal.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor, pupil terhadap
cahaya positif.
3. Hidung
Ada secret.
4. Telinga
Telinga simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut
Mukosa bibir kering dan pecah-pecah, terdapat darah karena lidah tergigit saat
kejang
6. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi :ictus cordis teraba di intercosta V midklavikula
Perkusi : terdapat suara redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur dan gallop
8. Paru
Inspeksi :bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 28x/menit, tidak terdapat
otot bantu pernafasan.
Palpasi :taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : terdengar vesikuler.
9. Abdomen
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada
lesi atau luka diperut, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 8x/mnt
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi dan nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara tympani
10. Genitalia
Tidak ada gangguan
11. Ekstermitas
Ekstremitas atas : tidak ada edema, akral teraba dingin.
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, akral teraba dingin, tidak ada lesi
12. Nutrisi dan cairan
Sebelum sakit pasien biasanya makan sehari 3 kali. Namun, beberapa hari terakhir
ini klien tidak nafsu makan dan setiap makan hanya sedikit porsinya.
13. Eliminasi
Pasien BAK dengan lancar, warna urin kuning jernih
14. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
 E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan EKG tanggal 9 Februari 2017 pukul 06.30 WIB, tidak ada
kelainan pada hasil interpretasi EKG.
 Pemeriksaan GDS, dengan hasil GDS = 67 mg/dL

F. PROGRAM TERAPI
 Infus D10 20 tpm
 O2 NRM 10 L/mnt
 Inj D40 2 flash
 Inj Ranitidine 50mg/2ml
 Inj Citicoline 125 mg/ml
 Inj Diazepam 5mg/ml

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data fokus Ttd
keperawatan teratasi
1. 26 DS :Keluarga klien Gangguan perfusi
Februari mengatakan klien jaringan cerebral
2017, sempat mengalami b.d hipoksia
pukul kejang saat dirumah jaringan
19:10 DO:
WIB TD : 105/59 mmhg
RR : 24x/min
Nadi :114 x/min,
S : 37,4 0C
spo2 : 87%
GCS E1V1M4
KU : lemah
Kesadaran : sopor
GDS : 67 mg/dL
2. 36 DS : Keluarga mengatakan Resiko cedera b.d
Februari klien sempat kejang penurunan
 2017, dirumah selama ±2 kesadaran, resiko
pukul menit kejang berulang
19:10 DO:
WIB  KU : lemah
 Kesadaran : sopor
.

III. RENCANA KEPERAWATAN (NCP)

No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd

1. 26 Gangguan Setelah dilakukan 1. Catat status kesadaran Bunga
Februari perfusi tindakan keperawatan secara teratur,
selama 1x60 menit, 2. Catat ada atau tidaknya
2017 jaringan
gangguan perfusi refleks-refleks tertentu
Pukul cerebral b.d jaringan dapat seperti refleks menelan,
19:10 hipoksia berkurang/hilang batuk dan Babinski.
dengan kriteria hasil: 3. Monitor TTV
WIB jaringan,
1. tidak ada tanda – 4. Perhatikan adanya
penurunan tanda peningkatan gelisah meningkat,
nutrisi pada TIK tingkah laku yang tidak
2. Tanda – tanda vital sesuai.
otak
dalam batas normal 5. Tinggikan kepala
3. Tidak adanya tempat tidur sekitar 15-
penurunan 45 derajat sesuai
kesadaran toleransi atau
indikasi. Jaga kepala
pasien tetap berada
pada posis netral.
6. Berikan oksigen sesuai
indikasi

2. 26 Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Berikan posisi

Februari b.d penurunan tindakan keperawatan dengan kepala lebih
selama 1x15 menit, klien tinggi
2017 kesadaran,
2. Kaji tanda-tanda
tidak mengalami cedera .
Pukul resiko kejang penurunan
19.10 berulang kesadaran.
3. Observasi TTV
WIB
4. Atur posisi pasien
 untuk menghindari
kerusakan karena
tekanan.
5. Beri bantuan untuk
melakukan latihan
gerak.
6. Pasang pengaman
tempat tidur
7. Berikan lingkungan
yang aman dan
nyaman

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl / Dx.Kep
No Tindakan keperawatan Respon Ttd
jam
1. 26 Gangguan 1. Mengkaji status kesadaran S : -
Februari perfusi klien O:
2017, jaringan  GCS : E1V1M4 Bunga
pukul cerebral b.d  Kesadaran : sopor
19.10 penurunan  Pupil isokor, reflex
WIB nutrisi pada pupil positif terhadap
otak, hipoksia cahaya
19.12 jaringan 2. Monitor TTV
S:-
O:
 TD : 105/59 mmHg Bunga

 RR : 24 x/menit
 S : 37,4oC
 N : 114 x/min

19.14 3.Memberikan terapi oksigen S:-

sesuai dengan indikasi atau
sesuai advis dokter
O:
 Terapi O2 10 L/menit
Bunga
masuk melalui NRM
 RR : 24x/menit
 19.15 4. Melakukan pemberian S:-
terapi infus D10 20 tpm, O : infus D10 20 tpm,
injeksi ranitidine injeksi ranitidine
50mg/2ml, injeksi 50mg/2ml, injeksi Bunga
Citicoline 125mg/dl dan Citicoline 125mg/dl dan
injeksi D40 2 flash injeksi D40 2 flash masuk
melalui intravena.

19.30 5. Mengkaji status KU : Lemah

kesadaran klien Kesadaran: Somnolen Bunga
GCS : E3V4M5

19.35 6. Monitor TTV TD : 110/69 mmHg

N : 110 x/menit Bunga
RR : 24 x/menit
SpO2 : 97%

19.45 7. Memperhatikan  Kesadaran: Apatis

perubahan tingkah laku  GCS : E4V4M5
klien dan meningkatnya  Klien terlihat gelisah Bunga
kegelisahan klien  Klien terus mengerang
dan bergerak kurang
terkontrol

19.50 8. Melakukan pemeriksaan GDS : 102 mg/dL Bunga

GDS

2. 26 Resiko cedera 1. Mengkaji status S : -

Februari b.d kesadaran klien O:
2017 penurunan  GCS : E1V1M4 Bunga
Pukul kesadaran,  Kesadaran : sopor
19.10 resiko kejang menerus.
WIB berulang

2. Memberikan lingkungan O : benda- benda tajam

yang aman dan nyaman dan berbahaya jauh dari Bunga
di sekitar klien klien

3. Memasang side rail O : Side rail terpasang Bunga

tempat tidur pada sisi tempat tidur
klien

19.35 4. Monitor TTV TD : 105/59 mmHg Bunga

N : 114 x/menit
RR : 24 x/menit
SpO2 : 87%

5. Menganjurkan keluarga Salah satu keluarga

untuk mendampingi klien mendampingi klien di Bunga
di samping tempat tidur samping tempat tidur
klien.

19.55 6. Memberikan injeksi  Injeksi diazepam

diazepam 5 mg/dL masuk melalui
intravena Bunga
 Setelah 2-3 menit klien
menjadi tenang dan
tertidur.
 V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/
Dx. KEp Catatan perkembangan Ttd
jam
1 26 Feb Gangguan S : Klien mengerang
2017 perfusi O:
Pukul jaringan  KU : kurang baik, kesadaran : apatis, GCS : E4V4M5
19.50 cerebral b.d  TD : 110/69 mmhg, RR : 22x/min, N : 110x/min, S : 36 C,
WIB penurunan SpO2 : 98 %,warna kulit pucat.
nutrisi pada A : masalah teratasi sebagian
otak, P : intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
hipoksia - Kaji keadaan umum,status kesadaran dan vital sign
jaringan - Kolaborasi pemberian oksigen dengan kanul/masker
sesuai indikasi.

2 26 Feb Resiko S:-

2017 cedera b.d O : Klien tampak tenang dan tertidur
Pukul penurunan A : masalah teratasi sebagian
20.00 kesadaran, P : intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
WIB resiko kejang - kaji status kesadara klien
berulang - berikan lingkungan aman dan nyaman
- Anjurkan keluarga selalu mendampingi klien
- Observasi tanda-tanda kejang