FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

PRODI D-III KEPERAWATAN STIKES YARSI PONTIANAK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Agama :

Bangsa/ Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

Ruang :

No. RM :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab :

33
2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Masa Lalu

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama / alasan masuk RS

2) Keluhan waktu didata

34
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Genogram/Struktur Keluarga

5. Data Biologis

a. Pola Nutrisi

35
b. Pola Minum

c. Pola Eliminasi

d. Pola Istirahat Tidur

36
 e. Pola Kebersihan

f. Pola Aktivitas

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :

b. Tingkat kesadaran :

37
c. Tanda-tanda vital :

d. BB sebelum sakit :....................Kg, BB saat sakit :................Kg,

TB :...........cm

e. Kepala, leher dan axilla

f. Mata

g. Telinga

38
h. Hidung

i. Mulut dan paring

j. Dada

1) Rongga thorax

2) Paru-paru

39
 3) Jantung

4) Payudara

k. Sistem saraf

l. Abdomen

40
m. Punggung

n. Genetalia dan rectum

o. Ekstremitas

41
7. Data Psikologis

a. Status emosi

b. Konsep diri

c. Gaya komunikasi

42
 d. Pola interaksi

e. Pola koping

8. Data Sosial

a. Pendidikan dan pekerjaan

b. Hubungan sosial

c. Faktor sosiokultural

43
 d. Gaya hidup

9. Pengetahuan tentang penyakit

10. Data Spiritual

44
11. Data Penunjang

45
12. Pengobatan

46
47