Anda di halaman 1dari 1
Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG Kantor Cabang SUMEDANG Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga No.

Divisi Regional

REGIONAL

V - BANDUNG

Kantor Cabang

SUMEDANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan

Puskesmas/Dokter Keluarga

Kabupaten/Kota

:

: EGGA BRAMASTA AKIDAPI, dr

:

0126U0120916Y000031

KAB. MAJALENGKA

Kode :

0126U012

Kode :

0126

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

: Instalasi Gawat Darurat

: RSUD KAB. MAJALENGKA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

:

raisa yulia sudrajat

Umur :

1

Tahun

20-Jul-2015

No. Kartu BPJS

:

0001871080841

Status :

4
4

Utama/ Tanggungan

P
P

( L / P )

Diagnosa

:

Viral infection, unspecified

Telah diberikan

:

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

13 September 2016

dr. Egga Bramasta Akidapi