Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUMEDANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 0126U0120916Y000031

Puskesmas/Dokter Keluarga : EGGA BRAMASTA AKIDAPI, dr Kode : 0126U012
Kabupaten/Kota : KAB. MAJALENGKA Kode : 0126

Kepada Yth. TS dr. Poli : Instalasi Gawat Darurat

Di RSU : RSUD KAB. MAJALENGKA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : raisa yulia sudrajat Umur : 1 Tahun 20-Jul-2015

No. Kartu BPJS : 0001871080841 Status : 4 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Viral infection, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 13 September 2016

dr. Egga Bramasta Akidapi