Kuesioner Tentang Penyakit Demam Berdarah

Dengue
KUESIONER TENTANG
PENGENDALIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Hari/Tanggal :
Alamat :
RT/RW :
Lingkunga :
Kelurahan :
Kabupaten :

DATA RESPONDEN

No. Responden :
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
 Perguruan Tinggi
 SLTA
 SLTP
 SD
 Tidak Sekolah
Jumlah Keluarga :
L:
P:
Pekerjaan Kepala Keluarga :
 PNS
 Swasta
 Petani
 Lainnya
A. Penyediaan air Bersih
1. Sarana air apakah yang Anda gunakan?
 PAM
 Air Sumur Gali
 Air Bor
 Air Sungai
2. Sarana air bersih yang ada, apakah mempunyai bak penampungan?
 Ya
 Tidak
3. Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan?
 Sekali seminggu
 3 kali seminggu
 Setiap hari
4. Penampungan yang ada, apakah menggunakan penutup?
 Ya
 Tidak

B. Pengetahuan Tentang Penyakit DBD

1. Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
2. Kapan terakhir kali anda atau keluarga anda mengalaminya?
 Sebulan terakhir
 Setahun terakhir
 Sebutkan …………………
3. Tindakan apa yang anda lakukan?
 Bawa ke Puskesmas
 Bawa ke dokter umum
 Biarkan dirumah
4. Apakah anda pernah mengikuti seminar/penyuluhan tentang penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
5. Jika ya, dimana anda mengikutinya?
 Di Puskesmas
 Di kelurahan
 Sebutkan………………….
6. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
7. Apakah anda tahu cirri-ciri penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
8. Bagaimana gejalah penyakit DBD?
 Panas disertai bintik merah
 Batuk
 Flu
9. Apakah anda tahu penyebab penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
10. Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?
 Sebutkan…………………
11. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
 Ya
 Tidak
12. Bagaimana cara penularan penyakit DBD?
 Sebutkan……………………

C. Pencegahan Penyakit DBD

1. Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?
 Pernah
 Tidak pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?
 Tahun lalu
 Bulan lalu
 Minggu lalu
 Sebutkan………………………….
3. Apakah anda pernah melakukan abatesasi?
 Ya
 Tidak
4. Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari abatesasi tersebut?
 Ya
 Tidak
5. Jika ya, sebutkan…………………………


6. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan anti nyamuk?
 Ya
 Tidak
7. Jika ya, anti nyamuk apa yang anda gunakan?
 Anti nyamuk bakar
 Semprot
 Lotion
8. Apakah anda suka menggantung pakaian di dalam kamar anda?
 Ya
 Tidak
9. Apakah didalam rumah terdapat pot bunga yang berisi air?
 Ya
 Tidak
10. Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengganti airnya?
 Sekali seminggu
 3 kali seminggu
 Setiap hari
11. Apakah terdapat Jintik pada pot bunga tersebut?
 Ya
 Tidak