1.

Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama No. RM / No. Reg
Tanggal lahir/usia Ruang/kelas
Jenis kelamin Tanggal masuk
Pekerjaan Tanggal kasus
Pendidikan Alamat
Agama Diagnosis medis

b. Berkaitan dengan riwayat penyakit

Keluhan utama

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit keluarga

c. Berkaitan dengan riwayat gizi

Data sosio ekonomi
Aktifitas fisik
Alergi makanan
Masalah gastrointestinal
Penghasilan:
Jml anggota keluarga:
Suku:
Jumlah jam kerja:
Jumlah jam tidur sehari:
Jenis olahraga:
Frekuensi olahraga:

Penyakit kronis Jenis penyakit:

Jenis dan lama pengobatan:
Kesehatan mulut

Pengobatan

Perubahan berat badan

Mempersiapkan makanan Fasilitas memasak:
Fasilitas menyimpan makanan:
Riwayat pola makan

Hasil Skrining Gizi Skirining Awal : 0

Skrining Lanjut : 0
d. Asupan zat gizi di rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan
Kebutuhan
Tingkat konsumsi (%)
Kategori

Klasifikasi % asupan menurut WHO, tahun 2005 :

< 80 % : Kurang
80-100% : Baik
>110% : Lebih

Kesimpulan :

2. Antropometri
BB : IMT :

TB : St gizi :
Batas ambang kriteria status gizi berdasarkan IMT menurut WHO Asia-Pasifik
tahun 2000 yaitu:
1. Status gizi kurang < 18,5
2. Status gizi normal 18,5 – 22,9
3. Status gizi lebih ≥ 23
 Dengan resiko 23,0 – 24,9
 Obes 1 25,0 – 29,9
 Obes 2 > 30

Kesimpulan:

3. Pemeriksaan biokimia

Jenis pemeriksaan Nilai Nilai normal Satuan Keterangan

Kesimpulan :

4. Pemeriksaan Fisik Klinis

a. KU :
b. Gangguan GIT :
c. Vital sign :

Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan Satuan Keterangan

TD mmHg
 0
S C
N x/ menit
RR x/ menit

Kesimpulan:

5. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet
Tanggal :
Diet Rumah :
Diat Rumah Sakit :
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Implementasi
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan
Kebutuhan
Tingkat konsumsi (%)
Kategori
Klasifikasi % asupan menurut WHO, tahun 2005 :
< 80 % : Kurang
80-100% : Baik
>110% : Lebih

Kesimpulan :

6. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Hasil
7. Terapi medis
Jenis obat Fungsi Interaksi obat Solusi

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Planning
Tujuan diet:

Syarat dan prinsip diet:

Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

Terapi diet yang diberikan

Terapi diet :
Bentuk makanan :
Cara pemberian :

Implementasi/pemesanan diet
Diet :
Bentuk makanan :
Ekstra :

Rencana monitoring dan evaluasi

Tabel 11. Rencana monitoring dan evaluasi
Pengukuran (jangka
Status gizi Yang diukur Evaluasi /target
waktu)
Antropometri

Biokimia
Fisik Klinis

Dietary

Rencana konsultasi gizi

Masalah gizi Tujuan Materi konseling Keterangan