FORM ISIAN UNTUK MAHASISWA FAKULTAS TEKNIK

NO: 001/ FT/III/2012

Nama :
Nomer Induk/ registrasi :
J urusan/ Program Studi :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat Asal/ Asli :
Alamat Kost (jika ada) :
Nama Orang Tua/ Wali :
Status Kulah : (…)Reguler (…)Transfer dari Diploma/SM (…)Pindahan
Asal SLTA :
Nama SLTA :
Jurusan/ Bidang SLTA :
Alamat SLTA :
Kota/ Kab. – Provinsi :
10 Asal Perguruan Tinggi untuk Transfer/ Pindahan :
a. Nama Perrg. Tinggi :
b. Fakultas/ Program Studi :
c. Alamat Kampus :
11. Pekerjaan
a. Apakah saat ini anda sudah/ sambil kerja : (…)Ya (…)Tidak
b. Bekerja sebagai/ pada :
c. Jam Kerja :
12. Mendapat informasi tentang Jurusan/Fakultas/UNIPA dari: (beri centang dan boleh pilih > 1)
(…) Koran/ Pengumuman
(…) Internet/ Web
(…) Brosur/ Leaplet
(…) Spanduk/ Poster
(…) Keluarga/ guru/ tetangga/ teman (secara getok tular)
(…) Suda lama mengetahui tentang Jurusan/Fakultas/Universitas PGRI Adi Buana Surabaya d/h IKIP PGRI Surabaya

Foto berwarna
Surabaya, ………………………….
Mahasiswa,

4x6

………………………………………
s