Nama : ...................................................................................................................
NIM : ...................................................................................................................
Angkatan : ...................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut diatas tidak mempunyai tanggungan dan
peminjaman apapun di laboratorium Studi Teknik Industri, Fakultas Teknologi Industri,
Universitas PGRI Adi Buana Surabaya.
Surabaya, .......................................
Kepala Laboratorium Teknik Industri