Pasien
Rekam Medis :
Nama Pasien :
Jenis Pasien :
Golongan Darah :
Umur :
Alergi :
ORIENTASI
Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang), (tanyakan pada responden) (nilai
maks 5) :
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, meja),
responden diminta untuk mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.Ulangi sampai
responden dapatmenyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan (nilai Maks 5) :
Pengurangan 100 dengan 7secara berurutan. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah
5 jawaban.Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan ; misalnya uyahw=2 nilai) (nilai maks 5)
BAHASA
Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)
(nilai maks 2) :
Responden diminta mengulang kalimat.”tanpa kalau dan atau tetapi”(nilai Maks 1)
Responden diminta melakukan perintah :”Ambil kertas ini dengan tangan anda,lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”. (nilai Maks 3):
Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:”Pejamkanlah mata anda” (Nilai Maks 1) :
Responden diminta menyalin gambar, Berikan kertas dan foto (Nilai Maks 1) :
Skors :
Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien. 1. Baik 2.Labil 3. Depresi 4.Gelisah 5.cemas
Salah = 0,Benar = 1
Skors :
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan
kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
Salah = 0,Benar = 1
B. Kehilangan berat badan dalm 3 bulan terakhir?
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
Salah = 0,Benar = 1
C. Kemampuan melakukan mobilitas?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
Salah = 0,Benar = 1
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
1 = dementia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalh psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 -21
2 = IMT 21 -23
3 = IMT > 23
Salah = 0,Benar = 1
G. Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/Rumah sakit)?
0 = tidak
1 = ya
Salah = 0,Benar = 1
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat perhari
0 = ya
1 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
Salah = 0,Benar = 1
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap/utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
Salah = 0,Benar = 1
N. Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari?
0 = tidak
1= ya
Salah = 0,Benar = 1
Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya / seumur , bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
R. Lingkar lengan atas(cm)?
0 = lebih 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1.0 = lebih besar 22 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Sistole :
Diastole :
Respiratory Rate :
Heart Rate :
Suhu :
KELAINAN
Mata :
THT :
Mulut :
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
LOKALIS
PEMERIKSAAN DOKTER
Anamnesa :
Catatan Fisik :
Catatan Dokter :
DIAGNOSA
Kasus :
Diagnosa :
TINDAKAN
ALERGI
LAB
OBAT
Obat :
Dosis Obat :
Qty Obat :
Rujukan
Konsul Poli Lain : Poli tujuan
ATAU
Rujuk Luar : Rumah Sakit tujuan
Poli Rujuk Luar : Poli tujuan
MTBS
Pasien
Rekam Medis :
Nama Pasien :
Jenis Pasien :
Golongan Darah :
Umur :
Alergi :
F1
Pemeriksaan Fisik
Umur :
Jenis Kelamain :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Suhu :
Ada stridor :
Tampak biru (sianosis) :
Ingatlah untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum
Saturasi oksigen% :
Jika lebih dari 7 hari. Apakah demam terjadi setiap hari? Ya/tidak
Apakah anak pernah mendapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir? Ya/tidak
JIKA ANAK SAKIT CAMPAK SAAT INI ATAU DALAM 3 BULAN TERAKHIR
Lihat adanya luka dimulut. Jika iya, apakah dalam dan luas? Ya/tidak
Klasifikasi : Penyakit Berat dengan demam / Malaria/ Campak/ Demam bukan malaria/ Demam :
mungkin bukan malaria, Campak dengan komplikasi berat/ Campak dengan komplikasipada mulut/
Campak dengan komplikasi pada mata
Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat ? Ya/tidak
Lihat adanya perdarahan dari hidung atau gusi yang berat? Ya/tidak
Jika sedikit dan tidak ada tanda lain dari BSD, lakukan uji torniquet jika mungkin
Klasifikasi ; Demam berdarah dengue (DBD)/ Mungkin DBD/ Demam mungkin bukan DBD
Klasifikasi : Mastoiditis/Infeksi telinga akut/ infeksi telinga kronis/ tidak ada infeksi telinga
Tentukan berat badan menurut panjang badan badan atau tinggi badan
Klasifikasi:
MEMERIKSA ANEMIA
Apakah anak pernah tes HIV pada usia 6 minggu atau lebih? Ya/tidak
Jika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak
Jika ya, apakah hasilnya positifJika anak lebih dari 18 bulan, apakah pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak
Jika ibu positif HIV dan anak tes serologi HIV negatif atau tidak diketahui, tanyakan ke anak
Baru berhenti kurang dari 6 minggu pada saat dilakukan tes? Ya/tidak
Apakah anak ada riwayat pengobatan OAT (anti tuberkulosis) dalam 1 tahun terakhir? Ya/tidak
Apakah anak memiliki orang tua kandung dan atau saudara kandung yang terdiagnosa HIV atau yang
meninggal karena penyebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin karena HIV? Ya/tidak
Lihat apakah ada salah satu klasifikasi berat? Penyakit sangat berat/ pneumonia berat/ diare persisten
berat/ penyakit berat dengan demam/ gizi buruk dengan komplikasi
Lakukan tes HIV serologis pada ibu dan anak jika hasil tes HIV dari anamnesa meragukan atau hasil nya
tidak dapat dibuktikan, atau belum pernah dilakukan tes HIV? Ya/tidak
Klasifikasi? Infeksi HIV terkontaminasi/ diduga terinfeksi HIV/ terpajan HIV/ kemungkinan bukan infeksi
HIV
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
BCG/ HB-0/ HB-1/ HB-2/ HB-3/ DPT -1/ DPT-2/DPT-3/ Campak/ Polio 1/ Polio2/ Polio 3/ Polio 4/ DPT-HB-
Hib1/ DPT-HB-Hib2/ DPT-HB-Hib3/ DPT-HB-Hib lanjutan/ lengkap/ Measles Rubella
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, Jika anak kurus atau anemia atau umur < 2 tahun dan tidak
akan dirujuk segera
Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada anak? Ya/tidak
Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada anak? Ya/tidak
Pasien
Rekam Medis :
Nama Pasien :
Jenis Pasien :
Golongan Darah :
Umur :
Alergi :
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Sistole :
Diastole :
Respiratory Rate :
Heart Rate :
Suhu :
KELAINAN
Mata :
THT :
Mulut :
Leher :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
LOKALIS
PEMERIKSAAN DOKTER
Anamnesa :
Catatan Fisik :
Catatan Dokter :
DIAGNOSA
Kasus :
Diagnosa :
TINDAKAN
ALERGI
LAB
OBAT
Obat :
Dosis Obat :
Qty Obat :
Rujukan
Konsul Poli Lain : Poli tujuan
ATAU
Rujuk Luar : Rumah Sakit tujuan
Poli Rujuk Luar : Poli tujuan