Kode matriks: 1C01, 2A01, 2AO6, 3AO1

Manajemen obstruksi jalan napas

J. Lynch dan Crawley *SM
Ninewells Rumah Sakitdan Sekolah Kedokteran, Dundee DD1 9SY, UK
* Sesuai penulis. E-mail: simoncrawley@nhs.net.
Poin kunci
Pasien dengan obstruksi jalan napas berisiko tinggi; mereka harus dikelola oleh staf anestesi dan bedah senior yang
yang memiliki keterampilan teknis dan non-teknis yang baik. Tidak ada yang universal 'pendekatan yang terbaik'
dengan para ahli sering memberikan pendapat yang berbeda tentang manajemen optimal. Hasil terbaik dicapai oleh
personil yang tepat menggunakan peralatan yang mereka kenal dan terampil, pada waktu yang tepat, dan di lokasi yang
tepat. Memegang langkah-langkah sering berguna, memungkinkan waktu untuk merakit anggota tim, mendapatkan
informal mation lanjut, dan merencanakan intervensi saluran napas. Pengiriman oksigen memanfaatkan aliran tinggi
nasal cannula adalah merevolusi manajemen jalan napas dan harus tersedia.
Anestesi ahli dalam manajemen jalan napas, tapi komplikasi serius dari manajemen jalan nafas masih terjadi. Pada
tahun 1998, National Penyelidikan Rahasia Kematian perioperatif ulang kekhawatiran porting tentang pengelolaan jalan
napas terhambat.
kasus yang mengakibatkan hasil buruk yang signifikan telah melibatkan proses penyakit di kepala, leher, atau trakea.
2
Sekitar 70% dari hasil yang merugikan melibatkan saluran napas terhambat, dengan manajemen yang dianggap miskin
di sepertiga.
Anestesi dan pasien telah diuntungkan dari pedoman berbasis bukti yang sangat baik dari Inggris Sulit Airway Jadi-
ciety (DAS) yang berkaitan dengan intubasi gagal dan ekstubasi; Namun, saat ini, masih ada tidak ada panduan tentang
strategi manajemen terbaik untuk obstruksi jalan napas. Ini berjalan beberapa cara untuk menunjukkan kompleksitas
saluran napas ment mengelola- dalam konteks obstruksi: pasien datang dengan berbagai gejala, tingkat keparahan, dan
urgensi dengan spektrum yang luas dari patologi, untuk anestesi yang memiliki berbagai pengalaman dan kompetensi
dalam saluran napas teknik dan pengambilan keputusan penting. Kenyataannya adalah bahwa, selain kurangnya
pedoman untuk manajemen, sering kali bahkan tidak konsensus untuk manajemen optimal antara ahli.
3
The Royal College of Pedoman Dokter-dokter anestesi untuk visi Pro dari anestesi Layanan untuk operasi kepala
dan leher menyatakan bahwa pasien ini harus memiliki perawatan yang diberikan oleh dokter anestesi terampil dalam
pengelolaan masalah saluran napas yang kompleks.
4
Namun, tidak semua ahli anestesi mendapatkan eksposur yang cukup untuk kasus-kasus menantang, yang bisa sering
hadir dari rutinitas
1
jam kerja. Adalah penting bahwa dokter anestesi terampil dalam berbagai teknik, beradaptasi mereka untuk setiap kasus
yang spesifik, dan Proyek Audit Nasional Keempat (NAP4) menggambarkan bahwa 40%
memiliki keterampilan non-teknis yang baik untuk bekerja dalam skenario yang kompleks.
Joanna Lynch, MA (Hons) FRCA adalah registrar khusus diAnaes-
Mekanikaobstruksi thesia di Rumah Sakit
Ninewells dan Sekolah Kedokteran. Dia memiliki minat dalam manajemen jalan napas dan telah menyelesaikan NHS
Tayside Airway Fellowship.
Airway patensi dinamis dan dipengaruhi oleh interaksi dari tekanan dalam jalan napas.
Simon Crawley, FRCA adalah anestesi konsultan di Rumah Sakit Ninewells dan Sekolah Kedokteran. Dia
mengkhususkan diri dalam anestesi untuk bedah kepala dan leher, dan sekretaris Skotlandia Airway Group.
5
Gelar obstruksi dapat terjadi baik selama anestesi dan tidur normal dengan hilangnya
nada dalam otot faring pendukung. Kehadiran lesi saluran napas, dengan kerugian lebih lanjut dari ruang dalam jalan
napas, akan senyawa efek dengan meningkatkan resistensi dan mengurangi
BJA Pendidikan, 18 (2): 46e51 (2018)
doi: 10,1016 / j.bjae.2017.11.006 Muka Access Tanggal Publikasi: 1 Desember 2017
Diterima: November 7, 2017 © 2017 British Journal of Anestesi. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd All rights reserved.
Untuk Perizinan, silahkan email: permissions@elsevier.com
46
tingkat lewat aliran udara. Hal ini terutama terjadi selama ventilasi spontan ketika negatif sures Pres- intra-toraks
diciptakan hilir lesi, meningkatkan kecenderungan runtuhnya jalan napas. Semua agen anestesi, untuk beberapa derajat,
meningkatkan kecenderungan dari saluran napas runtuh.
Penyajianjalan napas Obstruksi
obstruksijalan napas mencakup spektrum presentasi dan terdiri dari obstruksi atas-jalan nafas, dengan patologi extend-
ing dari hidung atau mulut ke laring, dan obstruksi rendah-jalan nafas berhubungan dengan pohon tracheobronchial.
Obstruksi dapat intrinsik, yang berada dalam lumen saluran napas, atau menjadi ekstrinsik / tekan.
 Riwayat pasien dan penilaian sangat penting. Kehadiran pernapasan bising; perubahan suara; dyspnoea; dan sesak
saat aktivitas, disfagia, atau gejala nocturnal / postural harus dicari selain sejarah anestesi standar. Penilaian pekerjaan
pasien pernapasan dan accompa- Nying hipoksemia harus waspada tim untuk situasi kritis yang lebih waktu-.
Pasien yang akut sering memiliki tanda-tanda yang signifikan dan gejala, dengan peningkatan yang ditandai dalam
pekerjaan mereka pernapasan, kelelahan pernapasan, hipoksia, dan dapat sangat gelisah. Tanda-tanda penggunaan
aksesori otot, trakea tug, dan dada-dinding resesi mungkin terlihat dan menambahkan noise mungkin ada, klasik yang
menggambarkan tingkat obstruksi (Tabel 1). Seorang pasien dengan obstruksi lebih lambat berkembang mungkin
memiliki beberapa gejala. Perkembangan yang lambat memungkinkan otot-otot pernafasan menjadi terkondisi,
membantu menghasilkan tekanan negatif yang dibutuhkan untuk mengatasi obstruksi. Tients Pa- dengan penyakit
progresif kronis dapat memburuk dengan cepat, karena mereka dapat huyung dekat dengan 'titik kritis' dengan
kurangnya cadangan pernapasan bekerja melawan jalan napas sudah dikompromikan.
Pasien dengan penyakit kronis atau penyakit sub-akut akan hadir untuk operasi elektif atau dipercepat. Dalam
pengaturan ini, dokter anestesi yang diberikan kemewahan waktu untuk vestigations in dan meninjau ini dalam
hubungannya dengan rekan-rekan bedah.
Obstruksi jalan napas yang muncul adalah saat yang kritis dan mungkin melibatkan anggota tim anestesi
memberikan tugas on-call dengan pengalaman kurang di kepala dan leher anestesi. Ada jauh lebih sedikit waktu untuk
penyelidikan dan perencanaan. The dictability unpre- presentasi menjadikan upaya untuk melakukan studi berarti dalam
obstruksi jalan napas sangat sulit, dan dengan demikian, daerah ini adalah 'kehilangan bukti berkualitas tinggi untuk
menunjang pendekatan tertentu port'.
3
Tabel 1 Etiologi obstruksi jalan napas dan tanda-tanda dan gejala khas.
Gejala situs / tanda-tanda Contoh
patologi
orofaringeal Mendengkur, menggelegak
terdengar terdengar, terlihat bengkak
Tumor, angioedema, Pangkalan abses
lidah/ epiglotis
Disfagia, air liur, stridor
Epiglotitis, tumor, angioedema glotis Stridor,paroksismal,
dispnea nokturnal perubahan suara
Tumor, edema Reinke ini, subglottic stenosis
trakea ekspirasi stridor retrosternal gondok
Manajemen obstruksi jalan napas
pengambilan keputusan dalam obstruksi jalan napas
langkah pertama yang paling tepat adalah untuk menentukan urgensi situasi. Hal ini membutuhkan penilaian pasien dan
paling baik dilakukan dalam hubungannya dengan ahli bedah senior yang telinga, hidung, dan tenggorokan (THT).
Perkembangan gejala harus meningkatkan alarm: evolusi dari perubahan sederhana dalam suara, untuk batuk melemah,
dan kesulitan menelan, air liur, dan stridor, harus membuat tim menyadari kehadiran jalan nafas yang semakin
terganggu dan salah satu yang akan semakin sulit untuk mengelola. Distress ratory Respi- dan peningkatan kebutuhan
oksigen tanda-tanda akhir. Pertimbangan harus diberikan kepada klinis diantisipasi, potensi kerusakan, waktu
intervensi, dan kemanjuran memegang langkah-langkah.
Pertanyaan-pertanyaan kunci adalah: (i) Bagaimana waktu kritis adalah manajemen jalan nafas? dan (ii) Will
memegang langkah-langkah berguna?
Berikutnya, kita harus mencoba untuk menentukan lesi. Pengetahuan tentang lokasi lesi menyediakan informasi
penting, karena beberapa patologi dan ukuran, posisi, atau gerakan dengan respirasi akan membuat beberapa teknik
yang tidak cocok. Vestigations In-, jika waktu memungkinkan, mungkin tepat dan ini harus dilakukan dengan tujuan
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: (i) Dimana lesi ?, (ii) Apakah ponsel ?, dan (iii) Bagaimana itu
mempengaruhi intervensi napas?
Satu kemudian harus mempertimbangkan cara terbaik untuk memberikan ritas nafas keamanan hotel untuk pasien
ini dengan aman. Idealnya, kasus ini harus dikelola di ruang operasi. Hal ini didukung oleh rekomendasi NAP4.
Meskipun hal ini benar untuk hampir semua kasus, harus diterima bahwa, pada pasien akut dikompromikan, melakukan
transfer intra-rumah sakit dari pasien yang telah disampaikan kepada departemen darurat harus dipertimbangkan
dengan cermat. Mungkin lebih bijaksana untuk memobilisasi tim ahli dan peralatan untuk pasien. Sama seperti di teater,
konfirmasi ketersediaan peralatan yang dibutuhkan sebagai tim yang verbalising rencana saluran napas sangat penting.
Pertimbangan lebih lanjut harus diberikan sebagai berikut: (i) Apakah saya di lokasi yang paling tepat, dengan personil
dan peralatan yang paling tepat saat ini? dan (ii) Mengingat keahlian saya sendiri, yang teknik yang paling tepat?
Pertanyaan-pertanyaan ini menyoroti isu 'manajemen jalan nafas konteks-sensitif'.
6
ini dan etos memiliki orang yang tepat di tempat yang tepat pada waktu yang tepat dengan
menggunakan peralatan yang tepat (di mana mereka akrab dan terampil) sangat penting untuk keberhasilan.
Memegang langkah-langkah
Tinggi-aliran oksigen nasal
pengiriman oksigen melalui aliran tinggi nasal kanula (HFNC) adalah manajemen jalan nafas olutionising rev-. Terapi
ini telah hadir di dewasa dan perawatan kritis pediatrik untuk beberapa waktu, dan dengan cepat menjadi landasan
dalam pengelolaan jalan nafas sulit. Sistem HFNC, seperti Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Selandia
Baru), telah diperkenalkan di banyak daerah dalam anestesi, dan sedang digunakan untuk bidang tubeless anestesi dan
intubasi terjaga, dan dalam memperpanjang waktu apnea selama umum berisiko tinggi - anestesi (GA) induksi.
Penggunaannya dalam obstruksi jalan napas adalah sangat bermanfaat. Oksigen melalui HFNC dapat meningkatkan
patensi jalan napas melalui tekanan positif tingkat rendah, sangat meningkatkan oksigenasi, dan mengurangi kerja
pernapasan, dan dengan demikian, distress pasien. Its penggabungan sebagai holding ukuran, penggunaannya sebagai
tambahan selama teknik terjaga berikutnya, dan penggunaannya dalam memperpanjang waktu apnea jika GA diinduksi
semua
BJA Pendidikan - Volume 18, Nomor 2, 2018 47
Pengelolaan obstruksi jalan napas
tak ternilai, asalkan patensi jalan napas dipertahankan. Selain itu, pengiriman oksigen terus menerus selama intervensi
nafas mengurangi tekanan waktu, yang seharusnya memiliki dampak yang menguntungkan pada kinerja anestesi secara
keseluruhan dalam skenario yang sulit.
Terapi steroid
Jika ada peradangan atau edema yang berhubungan dengan obstruksi, steroid dapat membantu, terutama dalam
prosedur yang lebih elektif di mana ada cukup waktu untuk obat untuk bertindak. Dalam pengaturan akut, mereka tidak
mungkin untuk menyebabkan kerusakan dan mungkin bermanfaat. Ada sedikit bukti spesifik untuk mendukung
penggunaan steroid sebagai pilihan terapi pada orang dewasa dengan obstruksi jalan napas; Namun, hal itu mungkin
bermanfaat dalam beberapa kasus, dan ada bukti tidak langsung bahwa steroid mengurangi gejala croup pada anak-
anak, dan mengurangi edema laring dan pasca-ekstubasi stridor.
7
Akibatnya, penggunaannya tetap luas dengan manfaat yang dirasakan sebagai ukuran
temporising ditimbang terhadap risiko minimal dengan penggunaan jangka pendek. Dosis dan rute untuk pemberian
steroid yang heterogen di seluruh literatur.
Nebulasi epinefrin
Epinefrin adalah vasokonstriktor dan sering digunakan, meskipun bukti kuat untuk mendukung penggunaannya dalam
pengaturan akut kurang. Ini tampaknya efektif dalam mengurangi stridor dalam berbagai laporan kasus dengan berbagai
etiologi obstruktif. Ada bukti untuk epinefrin nebulasi mengurangi symp- tom keparahan pada anak dengan croup.
Sejumlah sumber daya untuk orang dewasa merekomendasikan dosis antara 1 dan 5 mg 1: 1000 epinefrin nebulized
oksigen.
Heliox
Helium adalah gas kurang padat dari oksigen, dan ini meningkatkan aliran udara, mengurangi peningkatan kerja
pernapasan obstruksi sekunder dengan mendorong aliran laminar dalam saluran napas bagian atas menyempit.
Heliumeoxygen campuran telah digunakan dalam obstruksi jalan napas; Namun, ruang lingkup dibatasi oleh kandungan
oksigen berkurang dari setiap campuran yang diperlukan untuk memaksimalkan karakteristik aliran yang
menguntungkan. Selain laporan kasus, data pendukung penggunaan Heliox terbatas.
Continuous positive airway pressure
continuous positive airway pressure (CPAP) berhasil digunakan dalam apnea tidur obstruktif, dan bekerja dengan
splinting segmen dilipat. Ini adalah tambahan yang berguna selama obstruksi jalan napas dan dalam pengobatan setiap
edema paru obstruktif pasca terkait. Sebagai tindakan praoperasi atau untuk digunakan di ruang pemulihan pasca
operasi, HFNC lebih baik ditoleransi dan mungkin sendiri memberikan tingkat kecil CPAP.
Investigasi untuk saluran udara terhambat
Nasendoscopy
A nasendoscopy cepat untuk melakukan dan memberikan banyak informasi tentang penampilan napas, namun induk re-
kurang dimanfaatkan. Jika situasi klinis tidak memungkinkan pencitraan lain, nasendoscopy masih bisa dilakukan di
teater segera sebelum anestesi. Hal ini sangat membantu bagi ahli anestesi untuk melakukan atau setidaknya hadir
48 BJA Pendidikan - Volume 18, Nomor 2, 2018
selama nasendoscopy daripada mengandalkan bedah 'karya seni' atau foto dicetak dalam catatan. Memvisualisasikan
perubahan dinamis dengan respirasi pasien adalah penting (Gambar. 1 video online), karena hal ini akan berdampak
strategi. Selain itu, harus diingat bahwa pandangan laring dari atas tidak menjamin pandangan laringoskopi langsung
atau tidak langsung, juga tidak memberikan informasi tentang bagaimana jalan napas cenderung berperilaku di bawah
anestesi.
Tambahan data yang berkaitan dengan artikel ini dapat ditemukan secara online di
https://doi.org/10.1016/j.bjae.2017.11.006.
Computed tomography
computed tomography (CT) scan memberikan penilaian tingkat yang cepat dan tuduhannya dari struktur jalan napas. Ini
sudah tersedia, cepat dan biasanya ditoleransi dengan baik, dan dapat per- dibentuk dengan pasien dalam posisi lateral
jika diperlukan. CT gambar dapat dimanipulasi menjadi rekonstruksi multiplanar, memungkinkan interpretasi lebih
lanjut di berbagai bidang anatomi atau digunakan untuk membuat endoskopi virtual 3D menggunakan perangkat lunak
khusus yang menawarkan 'fly-melalui' rekonstruksi digital. Proses ini membutuhkan waktu beberapa menit, tapi gambar
mematuhi erat dengan real-time endoskopi.
8
Harus diingat bahwa CT gambar-gambar dan manipulasi mencerminkan napas dalam posisi
terlentang, dan postur tubuh mungkin memiliki pengaruh penting pada penampilan. Kurangnya informasi mengenai
komponen dinamis dari lesi harus diakui, dan dengan demikian, mode ini penyelidikan terbaik dilihat sebagai tes
tambahan bukan pengganti untuk real-time endoskopi, yang mungkin akan lebih mudah tersedia dan tepat dalam situasi
darurat.
Magnetic resonance imaging
magnetic resonance imaging sangat baik untuk menggambarkan struktur jaringan lunak dan struktur fisik jalan napas.
Namun, mereka mengambil waktu untuk melakukan dan pasien harus berbaring di scanner dengan coil pencitraan atas
kepala mereka. Mereka lebih sering digunakan daripada CT.
Pendekatan untuk jalan napas terhambat
Setiap strategi saluran napas yang diimplementasikan harus memperhatikan patologi pasien, teknik yang terbaik alamat
itu, peralatan dan tim anggota yang tersedia, dan keakraban tim dalam menggunakan peralatan yang. Sebuah rencana
utama mengamankan jalan napas pasien dengan aman harus dipertimbangkan dengan cermat dan baik
dikomunikasikan. Hal ini penting untuk mengoptimalkan pemberian oksigen selama upaya untuk mengamankan jalan
napas. Rencana cadangan yang diperlukan dan harus mencakup pertimbangan alasan kegagalan rencana utama. Ini
mungkin melibatkan teknik terjaga alternatif, induksi GA dengan potensi bangun, atau teknik penyelamatan invasif jika
bangun pasien yang tidak pantas.
Kontroversi akan ada seperti apa rencana harus memerlukan. Perts mantan sering gagal untuk menyetujui, dan
strategi terbaik untuk anestesi individu dalam situasi tertentu dapat menjadi laknat bagi orang lain. Jelas, prioritas
mutlak adalah oksigenasi, dengan mana berarti tercapai.
Terjaga fibreoptic intubasi
terjaga intubasi fibreoptic (AFOI) adalah teknik yang sangat berguna dalam obstruksi jalan napas jika operator terampil
dan terasayang
fibrescopebisa dinavigasi sekitar lesi dan tabung trakea berlalu tanpa menyebabkan trauma yang signifikan. Ini adalah
teknik yang dapat digunakan dalam situasi di mana ventilasi face-mask diprediksi akan menantang, seperti di glotis
supra menghalangi lesi atau massa di dasar lidah dan epiglotis. Penerapan HFNC selama AFOI adalah tambahan yang
berguna untuk banyak alasan.
9
Beberapa faktor dapat menyebabkan kegagalan AFOI: kurangnya keterampilan operator;
sekresi atau darah dalam saluran napas mengganggu visualisasi; atau hipoksia, gelisah pa- rawat gagal untuk mentolerir
dan mematuhi prosedur. AFOI dapat digunakan dengan patologi glotis, tetapi penilaian endoskopi harus dibuat pada
apakah fibrescope dan tabung bisa dilalui dengan aman. Jika aperture laring kecil, adalah mungkin untuk menutup jalan
napas dengan ruang lingkup, menyebabkan 'gabus dalam botol' fenomena dan obstruksi jalan napas Total dengan
intoleransi pasien yang cepat. Beberapa tients pa- lebih kooperatif, jika memperingatkan, dapat dikelola melalui tahap
ini. Jika glotis terlalu stenosis, AFOI adalah tidak pantas. Massa mungkin sulit untuk topicalize dengan anestesi lokal
dan endoskopi / trauma yang berhubungan dengan tabung dapat menimbulkan perdarahan cepat.
Memilih untuk melakukan intubasi serat optik bawah GA adalah strategi berisiko tinggi. Jika dilakukan pada pasien
dengan thology napas pa-, penambahan runtuhnya jalan napas anestesi yang diinduksi akan membuat pengiriman
oksigen bersamaan dan menavigasi jalan napas bahkan lebih menantang. Dalam 14 kegagalan intubasi serat optik
dilaporkan NAP4, 10 terjadi dengan pasien dibius. Intubasi dipandu melalui perangkat supraglottic lebih mungkin
untuk berhasil dan memastikan pemeliharaan asi oksigen di seluruh. Ini adalah pendapat penulis yang direncanakan GA
non-dipandu intubasi serat optik tidak disarankan untuk situasi yang diantisipasi menjadi sulit.
Terjaga videolaryngoscopy
Teknik terjaga videolaryngoscopy (AVL) adalah mendapatkan menonjol.
10
Seperti halnya teknik terjaga, manfaat yang memungkinkan oksigenasi dengan pasien sendiri
pernapasan usaha dan saluran napas pemeliharaan menguntungkan. Hal ini dapat memberi sejumlah keuntungan lebih
AFOI. Videolaryngoscopy (VL) menjadi teknik yang lebih akrab bagi sebagian besar dokter anestesi, dan salah satu
yang lebih mudah untuk belajar dan tetap kompeten. Penggunaan pisau angulated hiper akan meminimalkan
ketidaknyamanan pasien selama laringoskopi sebagai akibat dari gaya angkat berkurang selama in visualisasi glotis
langsung. Penggunaan VL memberikan pandangan yang luas-siku dan memungkinkan visualisasi napas dalam orientasi
familiar, yang membantu selama instrumentasi dari saluran napas patologis. Manfaat lebih lanjut diberikan dengan
menciptakan lebih banyak ruang di dalam lumen, mungkin memberikan beberapa bantuan dari obstruksi, yang
memungkinkan bagian dari tabung trakea bawah penglihatan langsung, dan mengurangi risiko trauma dan tabung
pelampiasan. Oleh karena itu, hal ini berguna untuk pasien dengan laring patologi dan sebagian besar mengatasi 'gabus
dalam botol' fenomena, kecuali untuk periode singkat sebelum penghapusan stylet dari tabung trakea. AVL kurang
cocok untuk dasar lidah atau lesi epiglottic, seperti laringoskop ditempatkan di atau dekat vallecula tersebut. Intubasi
AFOI atau terjaga menggunakan stylets optik (misalnya Bonfils; KARL STORZ Endoskope, Tuttlingen, Jerman)
mungkin lebih cocok untuk mendekati lesi ini.
AVL adalah teknik yang kemungkinan tumbuh lebih lanjut dalam larity ketenarannya. Anestesi dengan paparan
jarang untuk AFOI, yang dapat mempelajari teknik-teknik topicalisation dan sedasi yang efektif, akan memiliki
keterampilan untuk menawarkan pilihan terjaga aman bahwa mereka mungkin tidak dilakukan menggunakan AFOI
karena kurangnya keterampilan atau keyakinan.
Manajemen obstruksi jalan napas
trakeostomi Awake
Sering diteruskan manajemen standar emas di obstruksi atas-jalan napas akut, trakeostomi terjaga tentu harus
dipertimbangkan untuk pasien yang menutupi ventilasi atau intubasi mungkin akan sulit atau tidak mungkin, seperti
yang dengan supraglottic signifikan atau glotis halangan. Trakeostomi terjaga tidak dapat dianggap obat mujarab dan
tidak berarti pilihan yang mudah bagi rekan-rekan bedah kami, terutama mengingat faktor-faktor situasional selama
kasus gent emer- tersebut. Trakeostomi semakin dilakukan oleh intensivists menggunakan teknik perkutan, dan
sebagainya, secara umum, adalah teknik kurang umum dilakukan oleh THT geons sur-. Seorang pasien yang napas
yang kritis terhambat mungkin merasa tidak mungkin untuk berbaring datar atau masih dalam rangka untuk mentolerir
prosedur, dan penggunaan sedasi pada pasien tersebut datang dengan risiko kompromi jalan napas lebih lanjut, tapi
mungkin diperlukan. Pengiriman bersamaan oksigen dengan HFNC sekali lagi menguntungkan, mengurangi kerja
 pernapasan dan kesusahan pasien, dan mungkin meningkatkan margin keselamatan dalam pemerintahan setiap obat
penenang yang telah hati-hati dititrasi. Dalam banyak situasi stenosis saluran napas kritis, memakai teknik terjaga
sering ditawarkan sebagai manajemen disukai; Namun, realitas tampil pada pasien gelisah, tertekan, dan hipoksia
mungkin tidak langsung dan dapat membuktikan tidak mungkin dalam hal kepatuhan pasien dengan teknik atau posisi
untuk trakeostomi. Memperkenalkan GA mungkin lebih tepat selama teknik penyelamatan yang disepakati.
GA dengan iv induksi
historis, GA dalam kombinasi dengan administrasi neuromuscular blocking agen (NMBA) telah dihindari dalam
obstruksi jalan napas. Sudut pandang ini telah berubah selama bertahun-tahun, tetapi masih tetap kontroversial.
Kelumpuhan memfasilitasi rutin ventilasi face-mask di bawah GA. Dalam kasus kesulitan, NMBAs dapat
membantu, tetapi administrasi tidak mungkin untuk membuat kondisi jalan napas lebih buruk. Ada bukti bahwa
NMBAs meningkatkan ventilasi di tients pa- stridulous dengan glotis patologi.
11
Mungkin GA adalah satu-satunya teknik yang pasien tertekan dengan obstruksi akut
parah akan mentolerir. Laringoskopi, baik rect langsung dan puncak-, dan intubasi trakea mungkin sulit, tapi
pengiriman oksigen bersamaan dengan HFNC dapat memperpanjang waktu untuk timbulnya desaturasi, meningkatkan
keselamatan pasien dan berpotensi meningkatkan kinerja anestesi. Kombinasi HFNC dengan GA dalam hubungannya
dengan VL dapat meningkatkan digunakan.
Beberapa ahli menganjurkan penempatan pre-emptive dari krikotiroidotomi jarum sebelum GA untuk memberikan
metode penyelamatan situ selama insuflasi oksigen harus rencana saluran napas utama gagal. Rencana cadangan
alternatif dapat mencakup perangkat supra glotis airway, bedah akses depan-of-leher, atau bronkoskopi kaku, dan ini
semua harus didiskusikan antara tim sebelum awal. Seperti dengan semua instrumentasi saluran napas, upaya harus
dibatasi untuk menghindari trauma iatrogenik, dan kegagalan harus memicu transisi ke tahap berikutnya dari
manajemen. Rencana yang melibatkan bangun pasien sebagai pilihan harus mempertimbangkan apakah atau tidak ini
adalah pilihan yang layak.
Sugammadex, dengan dosis 16 mg kg
A1,
menyediakan pembalikan cepat dari blok neuromuskular yang
mendalam diproduksi oleh nium rocuro-, dan pada awalnya dipuji sebagai solusi untuk sebuah 'tidak bisa intubasi, tidak
bisa ventilasi' situasi; Namun, hanya membalikkan komponen NMBA dan tidak mempengaruhi efek obat hipnotik.
Pembalikan segera neuromuskuler
BJA Pendidikan - Volume 18, Nomor 2, 2018 49
Pengelolaan jalan napasobstruksi
blokdengan sugammadex telah ditunjukkan untuk menjadi associ- diciptakan dengan spasme laring dan memburuknya
patensi jalan napas.
12,13
GA dengan inhalasiinduksi
Inhalasiinduksi secara historis teknik pilihan untuk pengelolaan jalan napas terhambat dan dianjurkan dalam versi
sebelumnya dari publikasi ini.
14
keuntungan yang dirasakan dari induksi inhalasi adalah
bahwa, dengan mempertahankan ventilasi spontan dan karenanya reversibilitas, mungkin ada pilihan untuk
membangunkan pasien jika diperlukan. Namun, jalan napas sebagian terhalang beresiko dari perburukan selama proses
ini, lanjut merusak pertukaran gas dan membatasi pembalikan aman. Terus negatif-tekanan genera- tion selama
inspirasi nikmat faring runtuh, menyebabkan memburuknya obstruksi jalan napas dan sering ditemui sebelum
kedalaman anestesi yang cukup, diperlukan untuk memungkinkan instrumentasi saluran napas, dicapai. Jika obstruksi
tidak dapat diselesaikan, agen anestesi inhalasi yang mudah menguap tidak dapat diusir dan pasien tidak dapat
dibangunkan. Proses inhalasi induksi adalah satu lambat, dan cukup mendalam bahkan mungkin tidak akan dicapai
dengan menggunakan sevoflurane 8%. Penerapan CPAP harus membantu belat jalan napas, tetapi tidak dapat
memberikan patensi jika tekanan negatif yang signifikan sedang dihasilkan selama inspirasi.
Yang menarik, Booth dan rekan
15
telah melaporkan respirasi neous sponta- dengan jumlah iv anestesi dan
oksigen melalui HFNC sebagai teknik favorit lembaga mereka untuk operasi tubeless jalan napas, dan telah
menyarankan itu sebagai alternatif untuk induksi inhalasi tradisional di obstruksi. Keuntungan memisahkan rute
anestesi dan pengiriman oksigen harus berarti beberapa masalah dengan inhalasi induksi, seperti mencapai cukup
mendalam, kecepatan induksi, dan visibilitas revers-, ditangani.
Inhalasi induksi dapat bekerja, tetapi mungkin lebih cenderung gagal pada pasien dengan obstruksi lebih signifikan.
NAP4 re- porting 27 kasus dengan inhalasi induksi, dengan empat ceeding pro uneventfully. Pada 12 pasien, ada
kesulitan mengelola jalan nafas dengan desaturasi signifikan, dan 11 pasien di mana pemeliharaan ventilasi spontan
tidak mungkin.
Penyelamatan akhir
Langkah terakhir dalam rencana mungkin paling penting dan kemungkinan untuk melibatkan rekan bedah. Peran
mereka harus dikomunikasikan dengan jelas sehingga mereka berdiri siap kan peralatan-peralatan khusus untuk akses
depan-of-leher bedah, atau dengan bronkoskop kaku dan sumber oksigen tekanan tinggi yang tersedia. Pendekatan
terakhir ini mungkin saja datang sebagai bagian dari rencana utama dalam obstruksi saluran napas bagian bawah yang
disebabkan oleh tracheo- lesi bronkial.
 Kinerja trakeostomi penyelamatan memakan waktu terlalu lama. Sebuah krikotiroidotomi bedah karenanya harus
dianggap sebagai teknik pilihan, terutama dalam kasus hipoksemia. DAS saat ini bekerja dengan perguruan tinggi
bedah di Inggris untuk memastikan teknik ini diakui dalam program pelatihan mereka.
Cardiopulmonary bypass tidak realistis bagi sebagian besar skenario.
Faktor manusia
Manajemen obstruksi jalan napas adalah stres dan kompleks. NAP4 melaporkan bahwa kegagalan manusia-faktor
50 BJA Pendidikan - Volume 18, Nomor 2, 2018
berkontribusi 40% dari kasus yang dilaporkan, dan direkomendasikan bahwa pelatihan manusia-faktor menjadi bagian
dari 'pelatihan perusahaan wajib bagi semua anggota staf yang bekerja dengan pasien dengan sulit saluran udara.
Pentingnya transisi dalam strategi yang tidak dapat ditekankan cukup. Hal ini penting untuk telah digambarkan
parameter yang menunjukkan bahwa seseorang harus pro- ceed dari satu rencana saluran napas yang lain. Ini mungkin
membantu untuk memiliki ini ditulis pada papan atau memiliki anggota diberdayakan staf hadir khusus untuk
mendorong perkembangan melalui strategi saluran udara-manajemen.
Kesimpulan
Manajemen obstruksi jalan napas adalah nario sce- menantang bagi semua dokter anestesi, dan tidak ada pendekatan
yang sempurna. Oksigenasi adalah kunci, dan HFNC menjadi landasan manajemen. Aspek fundamental dari obstruksi
jalan napas mengelola mendefinisikan urgensi, menggambarkan patologi hamil, dan kemudian merumuskan dengan
seluruh tim serangkaian rencana yang bekerja terbaik untuk setiap rawat pa- tertentu, dengan dokter yang tersedia.
Dalam setiap rencana pengelolaan airway-, kemampuan non-teknis tim untuk mengenali teknik gagal dan mengalihkan
fokus ke pendekatan alternatif adalah sebagai penting sebagai rencana itu sendiri, dan sangat penting dalam situasi
berisiko tinggi dan dinamis ini.
Ucapan Terima Kasih
Dengan berkat Dr Pamela Farquharson dan Dr Ben Ulyatt Konsultan Dokter-dokter anestesi, Rumah Sakit Ninewells
dan Sekolah Kedokteran, Dundee.
Tambahanmateri
Tambahan datayang berkaitan dengan artikel ini dapat ditemukan di https://doi.org/10.1016/j.bjae.2017.11.006.
Deklarasi
bungapenulis mengkonfirmasi tidak ada kepentingan untuk dinyatakan.
Soal pilihan ganda
The terkait soal pilihan ganda (untuk mendukung CME kegiatan / CPD) dapat diakses di www.bjaed.org/cme/home
oleh pelanggan untuk BJA Pendidikan.
Referensi
1. Gray AJG, Hoile RW, Ingram GS, Sherry K. Laporan dari penyelidikan rahasia nasional dalam kematian perioperatif
1996 / 1997. London: Nasional Penyelidikan Rahasia Kematian erative Periop-; 1998 2. Masak TM, Woodall N,
komplikasi Frerk C. utama dari manajemen jalan nafas di Inggris; Hasil dari proyek audit yang tional NA- keempat
perguruan tinggi kerajaan anestesi dan masyarakat kesulitan jalan nafas, bagian 1: anestesi. Br J Anaesth 2011; 106:
617e31 3. Masak TM, Morgan PJ, Hersch PE. Pendapat ahli yang sama dan berlawanan. Obstruksi jalan napas yang
disebabkan oleh gondok retrosternal: manajemen dan calon pendapat ahli internasional. Anestesi 2011; 66: 828e36 4.
Royal College of Dokter-dokter anestesi. Pedoman untuk nyediaan layanan anestesi (IPK). Dalam: Chalmers AGW,
Editor. Pedoman tentang penyediaan layanan anestesi untuk bedah kepala dan leher 2017. London: Royal College of
Dokter-dokter anestesi; 2017 [pasal 12] 5. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. Saluran napas bagian atas
selama anestesi. Br J Anaesth 2003; 91: 31e9 6. Hung O, Murphy M. Konteks nafas sensitif mengelola-
ment. Anestesi analg 2010; 110: 982e3 7. Fan T, Wang G, Mao B, et al. Pemberian profilaksis steroid orangtua
untuk mencegah komplikasi saluran napas setelah ekstubasi pada orang dewasa: meta-analisis dari uji plasebo
terkontrol secara acak. Br Med J 2008; 20, a1841 8. Ahmad I, Millhoff B, John M, Andi K, Oakley R. Virtual
endoscopyda alat penilaian baru dalam manajemen jalan nafas sulit. J Clin Anesth 2015; 27: 508e13 9. Badiger S, John
M, Fearnley A, Ahmad I. Mengoptimalkan oksigenasi dan intubasi selama intubasi fibreoptic terjaga menggunakan tem
tinggi aliran oksigen nasal pengiriman sistematis. Br J Anaesth 2015; 115: 629e32 10. Fitzgerald E, Hodzovic saya,
Smith AF. 'Dari kegelapan menuju terang': waktu untuk membuat intubasi terjaga denganvideolaryngoscopy
Manajemendari obstruksi jalan napas
teknik utama untuk jalan napas yang sulit diantisipasi? Anestesi 2015; 70: 387e92 11. Nouraie SA, Giussani DA,
Howard DJ, Sandhu GS, Ferguson C, Patel A. perbandingan Fisiologis neous dan positif ventilasi tekanan sponta- di
laryngo- trakea stenosis. Br J Anaesth 2008; 101: 419e23 12. McGuire B, Dalton AJ. Sugammadex, obstruksi jalan
napas, dan melayang di membagi etis: account pribadi. Anestesi 2016; 71: 487e92 13. Curtis R, Lomax S, Patel B.
Penggunaan sugammadex dalam situasi 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi'. Br J Anaesth 2012; 108: 612e4 14.
Rees L, Mason R. Lanjutan obstruksi jalan napas atas dalam
operasi THT. BJA Educ 2002; 2: 134e8 15. Booth AWG, Vidhnai K, Lee PK, Thomsett CM. SponTaneous
respiration using IntraVEnous anaesthesia and Hi-flow nasal oxygen (STRIVE-Hi) maintains oxygenation and airway
patency during management of the obstructed airway:anobservationalstudy.Br J Anaesth2017;118: 444e51
BJA Education - Volume 18, Number 2, 2018 51