1

BAB I

PENDAHULUAN

A.1 Latar Belakang

Masalah klinis Efusi pleura ganas sering ditemukan pada pasien dengan kondisi
neoplastik, dan penyakit tersebut biasanya yang sudah berada pada stadium
lanjut. Dengan demikian, pengobatan utamanya adalah paliatif yakni terapi yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Yang paling umum
metode yang digunakan untuk mencegah pembentukan cairan lebih lanjut
adalah pleurodesis, yaitu melekatkan pleura parietal dan pleura visceral dengan
pemberian intrapleural dari agen sclerosing. Agen sclerosing yang paling umum
digunakan dan juga yang paling efektif adalah talc. Mekanisme pleurodesis
adalah untuk menginduksi peradangan dalam rongga pleura yang dapat
menyebabkan fibrosis lebih lanjut. Dalam proses ini, berbagai produk inflamasi
seperti sitokin dan interleukin diproduksi dalam jumlah besar, dan jika
peradangan terjadi dalam permukaan pleura, reaksi inflamasi sistemik juga
dapat ditemukan. C-reactive protein (CRP) merupakan protein fase akut yang
telah digunakan untuk memantau jalannya berbagai penyakit inflamasi. Dengan
demikian, kadar serum CRP mungkin mencerminkan potensi reaksi pleura, dan
dapat digunakan untuk membuat prediksi mengenai efek pleurodesis dan
mungkin juga efek samping dari pleurodesis. Keberhasilan pleurodesis
ditentukan dengan mengamati apakah cairan gejala terjadi satu bulan setelah
aplikasi talc. Jika hal itu mungkin untuk memprediksi keberhasilan prosedur,
mungkin mengizinkan re-aplikasi talkum dalam waktu dua atau tiga hari
sebelum tabung dada ditarik. Dalam penelitian ini, kami meneliti kadar CRP
 2

serum di pasien efusi pkeura ganas yang menjalani talc pleurodesis, dan terkait
tingkat keberhasilan dan efek samping dari pengobatan.

A. 2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana tingkat peradangan sistemik yang terjadi dengan talc pleurodesis?
2. Bagaimana tingkat keberhasilan dan efek samping dari talc pleurodesis?

A. 3 Tujuan
1. Menyelidiki tingkat peradangan sistemik yang terjadi dengan talc pleurodesis
2. Memprediksi tingkat keberhasilan dan efek samping
 3

BAB II

RINGKASAN JURNAL

B.1. Bahan dan Metode

B. 1. a. Studi Populasi

Antara Mei 2001 dan Mei 2003, peneliti berturut-turut mempelajari prospektif 43
pasien dengan efusi pleura ganas. Kriteria berikut harus dipenuhi untuk
dimasukkan dalam studi: informed consent; Biopsi membuktikan adanya
keganasan; gejala efusi pleura ganas berulang dan perbaikan setelah drainase;
ekspansi paru lengkap dengan radiografi dada setelah drainase, kondisi pasien
memungkinkan dalam proses pembuatan pleurodesis; dan diharapkan
kelangsungan hidup lebih dari satu bulan. Efusi Pleura Ganas didiagnosis ketika
jaringan ganas di rongga pleura ditunjukkan dengan biopsi pleura atau
Sitopatologi. Informasi yang dikumpulkan untuk setiap pasien termasuk
demografi, jenis keganasan, tingkat CRP serum, Karnofsky kinerja Status (KPS),
dan efek samping.

B. 1. b. Prosedur dan Penilaian

Sebuah saluran dada dimasukkan dalam semua kasus, dan tabung bore besar
dengan segel bawah air ditempatkan di ruang intercostal ketujuh atau kedelapan
di garis aksilaris posterior. volume cairan pleura dicatat setiap hari, dan
pemeriksaan radiologis dada diambil setiap hari. Ketika drainase turun di bawah
150 ml / 24 jam dan paru-paru telah diperluas sepenuhnya, pleurodesis dicoba.
Setelah berangsur-angsur dari 10 ml 1% lidokain, 5 g disterilkan talkum
dicampur dalam 150 ml garam fisiologis bawah kondisi steril, dan menanamkan
melalui tabung dada. talkum bubuk itu disterilkan menggunakan etilen oksida.
 4

tabung itu dijepit selama 2 jam dan kemudian dibuka. Tabung dada itu dihapus
ketika drainase turun di bawah 150 ml / 24 jam dan dada X-ray menunjukkan
ekspansi paru lengkap. Tidak ada pasien yang menerima kortikosteroid sistemik
atau obat anti-inflamasi non-steroid, termasuk obat-obatan analgesik murni,
selama penelitian. Post-pleurodesis posteroanterior (PA) radiografi diperoleh
setelah penghapusan tabung dan 30 hari setelah prosedur. Tanggapan radiografi
pada hari 30 dapat diklasifikasikan sukses: tidak ada atau hanya sedikit re-
akumulasi cairan pleura, atau non-sukses: terdapat re-akumulasi cairan. Minor
re-akumulasi mengacu ulang akumulasi cairan, tanpa gejala atau tidak
memerlukan drainase ulang, di atas tingkat pasca-skleroterapi tetapi di bawah
tingkat asli. Para pasien yang meninggal atau gagal di follow-up dikeluarkan
dari penelitian tersebut. CRP Assay Serum sampel dari 43 pasien dikumpulkan
sebelumnya, pada 24 jam dan 72 jam setelah pleurodesis tersebut. Pada 24 jam
tingkat CRP diukur hanya 25 pasien karena berbagai alasan. Konsentrasi CRP
serum ditentukan dengan uji ELISA enzim-linked (ELISA).

B. 1. c. Analisis statistik

Semua analisa dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak komputer

(SPSS, versi 10.0, SPSS, Inc; Chicago, IL). Sebuah uji t berpasangan Student
digunakan untuk membandingkan rata-rata tingkat CRP serum awal pada 24
jam dan 72 jam untuk menentukan apakah ada peningkatan yang signifikan (p
<0,05) pada kelompok. perbandingan tertentu antara dua kelompok yang
dilakukan menggunakan uji Mann-Whitney U atau tes McNemar χ2. Dalam
perbedaan dalam nilai rata-rata dianalisis dengan analisis varian (ANOVA)
untuk tindakan berulang. Selanjutnya, penerima operasi karakteristik (ROC)
kurva yang dihasilkan dengan menggunakan perangkat lunak komersial, dan
titik cut-off optimal ditentukan untuk tingkat serum CRP. Signifikansi statistik
diterima untuk nilai p <0,05.
 5

B. 2 Diskusi

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa reaksi inflamasi dalam rongga pleura
karena talc pleurodesis tercermin dalam sirkulasi sistemik. Baru-baru ini, tingkat
serum CRP telah dilihat sebagai biomarker aktif dari respon inflamasi. Dalam
studi ini, kami menemukan bahwa injeksi intrapleural dari talkum diinduksi
peningkatan yang signifikan dalam kadar CRP serum pada 24 dan 72 jam setelah
pleurodesis. Kami juga menyelidiki apakah kadar serum CRP bisa membantu
mengidentifikasi keberhasilan pleurodesis. Saat ini ada kecurigaan informasi
tentang efek sistemik talc pleurodesis. Dalam studi terbaru, telah menunjukkan
bahwa pleurodesis menyebabkan peradangan sistemik, dan ada kecenderungan
ke arah korelasi antara keberhasilan pleurodesis dan tingkat peradangan. Marchi
et al. menunjukkan bahwa injeksi intrapleural talkum dan perak nitrat dalam
kelincidapat meningkatkan konsentrasi berbagai parameter seperti jumlah WBC,
persentase neutrofil, dehidrogenase laktat, interleukin-8 dan faktor pertumbuhan
endotel vaskular dalam serum. Hal ini dikonfirmasi dalam penelitian kami; nilai
CRP serum dari semua pasien diukur pada 24 dan 72 jam setelah pleurodesis
menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik dari nilai-nilai mereka
sebelum prosedur dilakukan.

Telah disarankan bahwa kortikosteroid dapat dikaitkan dengan penurunan

tingkat keberhasilan pleurodesis. Dalam penelitian terbaru, Teixeira et al.
bertujuan untuk menentukan apakah pemberian obat anti-inflamasi
mengganggu pleurodesis eksperimental yang disebabkan oleh perak nitrat atau
talc. Mereka menyimpulkan bahwa pemberian berkelanjutan agen anti-inflamasi
(steroid atau non-steroid) mengurangi tingkat perlekatan pleura pada hewan
dengan talc pleurodesis tetapi tidak mempengaruhi induksi perak-nitrat
pleurodesis. Ada kemungkinan bahwa proses inflamasi sangat penting untuk
induksi sukses pleurodesis oleh agen sclerosing.

Penanda peradangan dalam sirkulasi sistemik mungkin menjadi indikator

tingkat keparahan peradangan di wilayah pleura, dan dengan demikian bisa
 6

berfungsi sebagai prediktor keberhasilan atau tidak dari pleurodesis. Dalam

penelitian kami, yang terbaik adalah CRP pada nilai ambang 21 mg · dL-1 di 72
jam. Tentu saja, sensitivitas dan spesifisitas tidak sangat besar. Namun, untuk
tujuan klinis, seseorang dapat berasumsi bahwa ada kemungkinan besar bahwa
pleurodesis akan berhasil jika tingkat serum CRP lebih rendah dari 21 mg · dL-1
pada 72 jam. Kenaikan lebih dari dua kali lipat rata-rata tingkat CRP serum
dalam 24 jam pertama terdeteksi pada 61,9% dari pasien yang sukses
pleurodesis, sedangkan tidak ada pasien dengan pleurodesis berhasil
menunjukkan ini - sehingga kekhususan peningkatan dua kali lipat di tingkat
CRP dari nilai-nilai dasar dalam 24 jam pertama adalah 100%. Dalam 72 jam
prosedur, tarif kenaikan enam kali lipat di 51,5% dari kelompok dengan
pleurodesis sukses, sedangkan pada 85,7% pasien dengan pleurodesis gagal ini
tidak terjadi. Untuk pengetahuan kita saat ini, prosedur pleurodesis dapat
diulang pada pasien yang intervensi sebelumnya gagal. Namun, ketika membuat
keputusan pleurodesis ulang, satu-satunya kriteria adalah kelanjutan dari
pengumpulan cairan dan keluhan dyspneic berikutnya setelah jangka waktu
tertentu. Meskipun kriteria yang berbeda termasuk pH cairan pleura dan
pengukuran tekanan pleura telah dilaporkan untuk menentukan hasil dari
pleurodesis dalam beberapa penelitian, tidak ada metode atau parameter yang
tersedia yang memungkinkan untuk takdir apakah pleurodesis akan berhasil
atau tidak. Ketika pleurodesis awal untuk efusi pleura ganas gagal, pedoman
Respiratory Society Eropa telah mengusulkan bahwa beberapa alternatif dapat
dipertimbangkan. Alternatif-alternatif ini meliputi pleurodesis ulang,
thoracentesis ulang, shunting pleuroperitoneal, dan pleurectomy. Dalam
penelitian ini, kami menegaskan bahwa peningkatan proporsional dalam kadar
CRP serum secara signifikan lebih tinggi suksesnya dibandingkan pada pasien
gagal. Peningkatan proporsional dicatat dalam seri ini dapat digunakan untuk
membuat keputusan pleurodesis ulang. Namun, perlu dicatat bahwa
pengulangan awal memiliki distribusi sistemik terkait dengan tingkat efek
samping yang tinggi seperti sindrom gangguan pernapasan akut dan dokter
 7

harus memberikan pertimbangan hati-hati ketika memutuskan pleurodesis

ulang.

Sejumlah besar penelitian telah difokuskan pada keamanan berbagai agen

sclerosing. studi hewan terbaru menunjukkan bahwa dosis rendah perak nitrat
ketika disuntikkan intrapleurally, menghasilkan peradangan pleura lebih dan
peradangan sistemik berkurang dengan talkum dosis rendah. Penulis yang sama
juga menunjukkan bahwa suntikan intrapleural talkum dan perak nitrat
menghasilkan respon inflamasi sistemik yang mungkin memiliki peran dalam
patogenesis demam yang terjadi dengan pleurodesis. Mereka menyimpulkan
bahwa perak nitrat menginduksi radang pleura akut lebih awal dan lebih intens.
Dalam studi lain, Lee et al. menunjukkan bahwa mengubah faktor pertumbuhan-
beta dapat menghasilkan fibrosis pleura efektif tanpa memerlukan peradangan
pleura akut. Karena tidak ada bukti bahwa obat ini menghasilkan efek samping
yang serius seperti yang telah dilaporkan dengan talkum, seperti ARDS, hal itu
harus dijadikan sebagai alternatif untuk produksi pleurodesis yakni nyeri dada
dan demam yang merupakan efek samping yang paling sering terlihat dari
semua agen pleurodesis. Dalam penelitian kami, tidak ada pasien
mengembangkan salah satu komplikasi serius, termasuk gagal pernafasan,
ARDS, atau aritmia yang parah. Perkembangan efek samping yang serius telah
dikaitkan dengan dosis besar talkum oleh beberapa penulis. Tidak adanya efek
serius yang merugikan mungkin akibat dari dosis talkum tidak melebihi 5 gram.
Peningkatan dosis talkum dapat menyebabkan peradangan sistemik, yang pada
gilirannya dapat mengakibatkan ARDS atau efek samping yang serius lainnya.
Selanjutnya, penelitian eksperimental sebelumnya pada hewan telah
menunjukkan distribusi sistemik talkum setelah pemberian intrapleural. Ukuran
partikel talkum juga telah terlibat dalam efek samping talkum pleurodesis.
Dalam penelitian kami, meskipun nilai-nilai CRP yang diperoleh dari pasien
yang mengalami komplikasi yang lebih tinggi dari yang diperoleh dari pasien
tidak parah, perbedaan itu tidak signifikan secara statistik. Penelitian lebih lanjut
pada pasien yang lebih akan memungkinkan kita untuk mendapatkan cut-off
lebih konsisten nilai. Kedua, intervensi itu sendiri, yaitu tabung penyisipan, bisa
 8

mengubah tingkat CRP. Ini telah dilaporkan dalam studi Froudarakis et al.
Mereka menyimpulkan bahwa demam dan reaksi inflamasi sistemik adalah
karena talkum poudrage dan tanpa Thoracoscopy. Ketiga, tingkat CRP serum
tidak dapat diukur dalam 15 dari 40 pasien di 24 jam, sebagian besar karena
masalah teknis. Keempat, pengukuran kadar CRP cairan pleural bisa
memberikan informasi lebih lanjut tentang mekanisme pleurodesis. Akhirnya,
kita tidak tahu ukuran rata-rata partikel talkum yang digunakan untuk
menghasilkan pleurodesis. Kesimpulannya, hasil kami menunjukkan bahwa
respon inflamasi dalam rongga pleura karena talkum pleurodesis tercermin
dalam sirkulasi sistemik, dan ini dapat digunakan untuk memprediksi respon
terhadap pleurodesis. Penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk menentukan
faktor-faktor tambahan yang terkait dengan hasil dan efek samping dari
pleurodesis.

B. 3 Hasil

Tiga pasien tidak kembali untuk 30-hari mereka kunjungan tindak lanjut dan
dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. Pleurodesis berhasil di 33 dari 40 pasien
(82,5%). Pasien memiliki kadar serum CRP secara signifikan lebih tinggi pada 24
jam dan 72 jam dibanding pada awal. Berarti tingkat serum CRP pada awal 24
jam dan 72 jam adalah 5,5 mg · dL-1, 12,6 mg · DL 1 dan 26,2 mg · dL-1
 9

BAB III

PEMBAHASAN

Pleurodesis adalah tindakan menyatukan atau fusi pleura visceralis dan

parietalis sehingga rongga peura tidak ada lagi. Biasanya dilakukan bila ada
cairan dirongga pleura (hydropleura, pleural effusion) dan keganasan paru;
sedangkan pada pneumothoraks jarang. Pneumothoraks berulang, atau
pneumothoraks persisten merupakan indikasi untuk melakukan pleurodesis.
Yang pertama dimaksudkan untuk menutup lubang yang menyebabkan
berulangnya pneumothoraks, sedangkan pada pneumothoraks persisten untuk
menghilangkan rongga pleura.

Pleurodesis dilakukan dengan memasukkan bahan yang menyebabkan reaksi

inflamasi yang akhirnya akan melekatkan kedua pleura. Umumnya bahan yang
memicu reaksi inflamasi yang dipergunakan adalah talk, antibiotika oxy-
tetrasiklin atau doxycyclin dan antikanker seperti bleomisin bila penyebab
primernya suatu keganasan.

Pleurodesis bertujuan untuk melekatkan pleura viseral dan pleura parietal

sehingga mencegah akumulasi baik udara ataupun cairan pada efusi pleura di
dalam rongga pleura. Pleurodesis telah direkomendasikan sebagai terapi paliatif
pada pasien efusi pleura ganas dengan gejala sesak napas dan prognosis lebih
dari 1 bulan.

Pada kasus ini, penulis mempelajari perkembangan 43 pasien dengan efusi

pleura ganas. Kriteria yang harus dipenuhi untuk dimasukkan dalam studi
adalah adanya informed consent, rekam biopsi yang membuktikan adanya
keganasan, gejala efusi pleura ganas berulang, dan perbaikan setelah drainase;
 10

ekspansi paru lengkap dengan radiografi dada setelah drainase, kondisi pasien
memungkinkan dalam proses pembuatan pleurodesis; dan diharapkan
kelangsungan hidup lebih dari satu bulan. Efusi Pleura Ganas didiagnosis ketika
jaringan ganas di rongga pleura ditunjukkan dengan biopsi pleura atau
sitopatologi. Efusi pleura yang terbukti ganas secara sitologi (cairan pleura) atau
histologi (biopsi pleura). Efusi pleura pada pasien dengan riwayat atau bukti
yang jelas terdapat keganasan organ intratoraks maupun ekstratoraks. Efusi
pleura yang sifat keganasannya hanya dapat dibuktikan secara klinis yaitu
hemoragis, masif, progresif, berulang dan tidak responsif terhadap pengobatan
antiinfeksi.

Kriteria penilaian keberhasilan pleurodesis antara lain: keberhasilan lengkap

bila gejala membaik dalam jangka waktu yang lama dan tidak ada reakumulasi
cairan pada pemeriksaan foto toraks sampai pasien meninggal dunia.
Keberhasilan sebagian bila gejala sesak timbul karena efusi pleura dan
reakumulasi cairan pleura ( <50% pada pemeriksaan foto toraks). Pada penelitian
ini, tiga pasien tidak kembali untuk kunjungan tindak lanjut 30-hari mereka dan
dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. Pleurodesis berhasil di 33 dari 40 pasien
(82,5%).

Mekanisme pleurodesis didasarkan pada bahan kimiawi yang dimasukan ke

dalam rongga pleura akan mencederai lapisan sel sehingga menimbulkan
inflamasi. Penelitian Miller bertujuan untuk mengetahui kemokin yang terlibat
dalam pleuritis yang diinduksi oleh tetrasiklin. Penelitian menggunakan kelinci
percobaan yang disuntikan tetrasiklin ke dalam rongga pleura. Hasil penelitian
menunjukan influks neutrofil ke dalam rongga pleura yang diikuti dengan
peningkatan jumlah makrofag dalam 48 jam pertama. Respons sel inflamasi
berperan penting dalam progresivitas fibrosis pleura. Kadar kemokin
interleukin-8 (IL-8) yang memiliki aktivitas kemotaksis neutrofil meningkat
secara bermakna di cairan pleura. Penurunan kadar IL-8 di rongga pleura kelinci
percobaan pada hari ketiga berhubungan dengan berkurangnya influks neutrofil
sehingga diduga IL-8 berperan pada proses pengaturan sel inflamasi lokal pada
 11

pleuritis. Penanda peradangan dalam sirkulasi sistemik mungkin menjadi

indikator tingkat keparahan peradangan di wilayah pleura, dan dengan
demikian bisa berfungsi sebagai prediktor keberhasilan atau tidak dari
pleurodesis. Dalam penelitian kami, yang terbaik adalah CRP pada nilai ambang
21 mg · dL-1 di 72 jam.

Peningkatan dosis talkum dapat menyebabkan peradangan sistemik, yang pada

gilirannya dapat mengakibatkan Acute respiratory distress syndrome (ARDS) atau
efek samping yang serius lainnya. Selanjutnya, penelitian eksperimental
sebelumnya pada hewan telah menunjukkan distribusi sistemik talkum setelah
pemberian intrapleural. Ukuran partikel talkum juga telah terlibat dalam efek
samping dari talkum pleurodesis.

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan efek samping serius yang
dilaporkan diberbagai jurnal pada pasien pascapleurodesis dengan talkum.
Mekanisme pasti terjadinya ARDS masih belum jelas. Hipotesis yang dipahami
adalah pneumonitis akut berhubungan dengan absorpsi talkum secara sistemik
dan peranan mediator inflamasi. Hipotesis ini didukung oleh observasi laporan
kasus yang menemukan jumlah talkum yang banyak di cairan bilasan
bronkoalveolar pada pasien pneumonitis akut pasca pleurodesis dengan talkum.
Partikel talkum juga ditemukan di cairan bilasan bronkoalveolar. Otopsi pada
seorang pasien yang meninggal dunia menunjukan talkum ditemukan di
berbagai organ seperti paru ipsilateral dan kontralateral, otak, hati, ginjal,
jantung dan otot rangka.

Talkum diduga menyebabkan respons inflamasi sistemik melalui 3 mekanisme

yaitu migrasi partikel talkum dari rongga pleura ke sirkulasi sistemik, inflamasi
yang berhubungan dengan kandungan talkum (termasuk kemungkinan
kontaminasi) dan refluks mediator inflamasi dari rongga pleura ke dalam
sirkulasi sistemik. Faktor lain seperti biopsi pleura sebelum pleurodesis juga
berperan dalam proses inflamasi pada pleurodesis dengan talkum karena biopsi
pleura dapat merusak sawar mesotelium. Partikel kalsium, aluminium dan besi
 12

biasanya ditemukan dalam sediaan talkum. Zat besi diduga berperan dalam
proses inflamasi karena dapat meningkatkan jumlah neutrofil dan pelepasan
sitokin proinflamasi. Mediator inflamasi yang berasal dari rongga pleura menuju
pembuluh darah atau diduga melewati sistim limfatik atau langsung melewati
sawar alveoli– kapiler yang telah rusak. Hipotesis ini didukung oleh hasil
penelitian yang melaporkan seorang pasien yang meninggal dunia
pascapleurodesis dengan talkum dan hasil autopsi menunjukan tidak ditemukan
partikel talkum.
 13

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

D.1. Kesimpulan

Respon inflamasi dalam rongga pleura karena talkum pleurodesis tercermin

dalam sirkulasi sistemik. Peningkatan dosis talkum dapat menyebabkan
peradangan sistemik, yang pada gilirannya dapat mengakibatkan Acute
respiratory distress syndrome (ARDS) atau efek samping yang serius lainnya. Tiga
pasien tidak kembali untuk kunjungan tindak lanjut 30-hari mereka dan
akhirnya dikeluarkan dari analisis lebih lanjut. Pleurodesis berhasil di 33 dari 40
pasien (82,5%).

D.2 Saran

Sebaiknya penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk menentukan faktor-

faktor tambahan yang terkait dengan hasil dan efek samping dari pleurodesis
agar tenaga medis dapat menentukan terapi dan alternatif yang tepat untuk
keamanan dan keberhasilan yang maksimal.