Diisi

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Petugas
Nomor Responden …………..

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNSi 3. POLRI
Pekerjaan Utama
2. TNI

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KOMPETENSI

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan
prosedur pelayanan di unit ini. untuk mendapatkan pelayanan di unit ini.
a. Tidak mudah. a. Tidak adil.
b. Kurang mudah. b. Kurang adil.
c. Mudah. c. Adil.
d. Sangat mudah. d. Sangat adil.
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kesopanan dan keramahan petugas dalam
a. Tidak sesuai. memberikan pelayanan.
b. Kurang sesuai. a. Tidak sopan dan ramah.
c. Sesuai. b. Kurang sopan dan ramah.
d. Sangat sesuai. c. Sopan dan ramah.
d. Sangat sopan dan ramah.
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan 10.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kepastian petugas yang melayani. kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan.
a. Tidak jelas. a. Tidak wajar.
b. Kurang jelas. b. Kurang wajar.
c. Jelas. c. Wajar.
d. Sangat jelas. d. Sangat wajar.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan 11.Bagaimana pendapat Saudara tentang
petugas dalam memberikan pelayanan kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
a. Tidak disiplin dengan biaya yang telah ditetapkan.
b. Kurang disiplin a. Selalu tidak sesuai.
c. Disiplin b. Kadang-kadang sesuai.
d. Sangat disiplin c. Banyak sesuainya.
d. Selalu sesuai.
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang
petugas dalam memberikan pelayanan. ketepatan pelaksanaan terhadap
a. Tidak bertanggung jawab. jadwal waktu pelayanan.
b. Kurang bertanggung jawab. a. Selalu tidak tepat.
c. Bertanggung jawab. b. Kadang-kadang tepat.
d. Sangat bertanggung jawab. c. Banyak tepatnya.
d. Selalu tepat.
6.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
petugas dalam memberikan pelayanan. kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
a. Tidak mampu. a. Tidak nyaman.
b. Kurang mampu. b. Kurang nyaman.
c. Mampu. c. Nyaman.
d. Sangat mampu d. Sangat nyaman.
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 14.Bagaimana pendapat Saudara tentang
pelayanan di unit ini. keamanan pelayanan di unit ini.
a. Tidak cepat. a. Tidak aman.
b. Kurang cepat. b. Kurang aman.
c. Cepat. c. Aman.
d. Sangat cepat. d. Sangat aman.

0
1