DEWAN PIMPINAN CABANG DEWAN PIMPINAN CABANG

KOTA MAKASSAR KOTA MAKASSAR

PROVINSI SULAWESI SELATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nomor Anggota : Nomor Anggota :

No KTP : No KTP :

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir : / Tempat Tanggal Lahir : /

Alamat : Alamat :
RT / RW RT / RW
Kelurahan Kelurahan
Kecamatan Kecamatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Provinsi Sulawesi Selatan Provinsi Sulawesi Selatan

No Telepon/WA/Email : / No Telepon/WA/Email : /

Email : Email : /

Jenis Kelamin : Status Perkawinan Jenis Kelamin : Status Perkawinan

Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda

Pekerjaan : Agama Pekerjaan : Agama

Tanggal Pembuatan KTP : Masa Berlaku KTP Tanggal Pembuatan KTP : Masa Berlaku KTP

Keterangan : Pengurus Anggota Keterangan : Pengurus Anggota

………………………, ……………………20……. ………………………, ……………………20…….

Yang Mengajukan Yang Mengajukan

Foto Copy KTP Foto Copy KTP