PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 13 Maret 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 023 / VER / RS / I / 2017.
Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Heika Natasha, Sp.OG
Dokter Kandungan Rumah Sakit dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang,
atas permintaan atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang Sektor Serang
dengan suratnya nomor A.901 / 35 / I / 2017 / Sektor, tertanggal enam belas belas
bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Poli Kandungan Rumah Sakit dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal enam belas bulan Maret tahun
dua ribu tujuh belas, pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita
yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------
Nama : ROMLAH-------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 14 Juli 1998 --------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ---------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -----------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Buah Laler Rt 002 Rw. 003 Kel. Taktakan Kec. -
Taktatakan, Kota Serang ---------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Pasien datang ke bagian Instalasi Rawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang, mengaku mengalami tindakan pemerkosaan pada hari minggu
tanggal sepuluh bulan Juli dua ribu enam belas pukul tujuh belas untuk meminta
visum. Korban datang kerumah sakit ditemani oleh orang tua korban dalam
keadaan sadar penuh. Dari pengakuan korban, korban diajak ke sebuah kos-
kosan dan di berikan minuman keras secara paksa sehingga korban merasa
mabuk dan tidak sadar. Sebelum melakukan tindakan asusila, korban juga
mengaku sempat diseret secara paksa oleh pelaku sehingga korban terjatuh ke
lantai dari kursi. Kemudian setelah korban sadar, korban dalam keadaan tidak
berpakaian dan pelaku sedang tidur di samping korban dan juga tidak berpakaian.
Pelaku adalah teman yang baru dikenal oleh korban.-------------------------------------
Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------
Keadaan Umum : Baik.------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). -----------------------------------------------
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh -
millimeter air raksa). ---------------------------------------------------
Nadi : 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ---------------------
Pernapasan : 18 x / menit (empat belas kali per menit). ------------------------
Suhu : 36,5 ° C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius).---------
Pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------------
1. Pada selaput dara terdapat robekan lama sampai dasar pada posisi jam
dua, jam lima dan jam tujuh sesuai arah jarum jam. ------------------------------
2. Ukuran puncak rahim setinggi dua puluh delapan sentimeter.------------------

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan medis: ------------------------------------------------------------------
b. Pemeriksaan Ultrasonografi dengan hasil: --------------------------------------
- Terdapat janin tunggal hidup-----------------------------------------
- Ukuran lingkar kepala delapan koma dua sentimeter---------
- Ukuran panjang tulang femur enam koma dua sentimeter---
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

- Diketahui umur kehamilan tiga puluh tiga minggu--------------

c. Penderita di pulangkan: --------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal empar belas juli seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan, ditemukan
robekan selaput dara lama sampai dasar pada posisi jam dua, jam lima dan jam
tujuh sesuai arah jarum jam yang menunjukan adanya bekas penetrasi tumpul.
Dan pada pemeriksaan ultrasonografi berdasarkan ukuran lingkar kepala serta
panjang tulang femur di dapatkan umur kehamilan sudah memasuki minggu ke
tiga puluh tiga. ----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mngingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana
( KUHAP ).---------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,

a.n.KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

dr.BAETY ADHAYATI, Sp.F. dr. HEIKA NATASHA. S,

M.Ked(O&G) Sp.OG.