Kelompok :

NIK (nmor Induk NISN (Nmr Induk

No NIM Nama
kependudukan) Sekolah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tahun masuk Coass (tgl Jenis tanggal lahir (tgl-bln- Kota Kelahiran Agama Status Nikah
- bln - thn ) kelamin thn)
Jumlah Alamat Kode Pos Kabupaten / Kota Status Rumah
Saudara
Sumber Dana Hubungan Biaya Beasiswa Jalur Masuk Nama SMTA
Kabupaten / Kota SMTA Nilai Total Ujian Nasional Nilai Rata-rata Ujian Nasional Telp / hp
 Status Mahasiswa
E-mail
(aktif/tdk aktif)
 Jumlah
No NIK Ayah Nama Ayah NIK Ibu Nama ibu
Tanggungan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 Agama Orang
Nama Orang Tua Wali Alamat Orang Tua kabupaten Kode Pos
Tua
 kode pos
No Telp Orang Tua Alamat Wali kabupaten
wali
 status ayah (masih status ibu (masih
No Telp Wali pekerjaan ayah pekerjaan ibu
hidup/meninggal) hidup/meninggal)
Penghasilan Orang Tua