ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Syamsur Rahman, S.Kep Tanggal : 21 Maret 2018

NPM : 1714901110089 Ruang : Kumala
Rumah Sakit : RSUD Dr. H.Moch Ansari Shaleh Banjarmasin

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Perawatan Luka Bersih Kontaminasi Post Op Amputasi
Nama Klien : Tn. M
Diagnosa Medis : Post Op Amputasi, Diabetes mellitus tipe 2, TB paru

2. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan (NANDA 2015-2017: 431)

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

No Prinsip-prinsip tindakan Rasional

1. Mencuci tangan Mengurangi transmisi

mikroorganisme

2. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Memudahkan tindakan dengan

alat yang sudah lengkap

3. Mengggunakan APD (masker & handscoon) Mencegah terjadinya transmisi

mikroorganisme dari cairan
tubuh pasien (jika ada)

3. Ucapkan salam dan jelaskan tujuan tindakan Menerapakan etika keperawatan

Memohon persetujuan dari pasien serta membuat dan membuat pasien memahami
kontrak waktu tujuan tindakan serta
menghargai hak pasien

4. Mengatur posisi pasien Memberikan posisi yang

nyaman bagi pasien dan juga
bagi perawat karena posisi yang
nyaman akan memudahkan
melakukan tindakan

5. Pasang perlak/pengalas dibawah luka klien Agar memberikan kenyamanan

kepada klien
6. Letakkan bengkok atau kantong plastik didekat Mempermudah dalam proses
klien tindakan

7. Buka balutan luka dengan menggunakan gunting Agar memberikan kenyamanan

verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi kepada klien
balutan yang menempel pada luka dengan NaCl
0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara hati-
hati
8. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka Memantau keadaan luka klien
- Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran untuk memberikan pengobatan
luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, selanjutnya.
vena, otot, tendon dan tulang).
- Kaji ada tidaknya sinus
- Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus,
jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya
jaringan granulasi (luka berwarna merah muda
dan mudah berdarah).
- Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya maserasi,
inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang
ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan
palpasi di sekitar luka.
- Kaji adanya nyeri pada luka
9. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan Memberikan rasa nyaman
sabun khusus untuk mencuci luka (Cutisoft) kepada klien dan menjaga
kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan kebersihan luka klien
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara
hati-hati dengan kasa kering
10. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril Menjaga kesterilan dalam
perawatan luka

11. Bersihkan luka: Memberikan rasa nyaman

- Bila luka bersih dan berwarna kemerahan kepada klien dan mengurangi
gunakan cairan NaCl 0,9% terjadinya infeksi
- Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9%
dan antiseptik iodine 10%
- Bila warna luka kehitaman: ada jaringan
Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jaringan
nekrotik dibuang dengan cara debridemen,
 digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat
jaringan granulasi.
- Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan
sampai berdarah
- Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah
luka
12. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan Untuk mengurangi terjadinya
menggunakan Nacl 0,9% dengan sudut kemiringan infeksi
45° sampai bersih, irigasi sampai kedalaman luka
karena pada sinus terdapat banyak kuman
10. Lakukan penutupan luka: Mencegah terjadinya infeksi
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis
kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl
0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa lembab sesuai
kedalaman luka (hindari mengenai jaringan
sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain
kasa kering dan jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis
kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan
metrodinazole, lalu tutup dengan kasa
kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik debridement
dan digunakan pada luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan
eksudat banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi
jaringan mati/nelrotik, mendukung
terjadinya autolitik debridement, membuat
kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning
dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa digunakan untuk menyerap
cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang
lembut, mendukung proses autolitik
 debridement, meningkatkan proses granulasi
dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan
pasien dengan mengurangi rasa sakit,
menahan stapilococcus aureus agar tidk
masuk ke dalam luka.
e) Calsium Alginate digunakan sebagai
absorban, mendukung granulasi pada luka.
Digunakan pada warna luka merah,
eksudat dan mudah berdarah.
f) Metcovasin digunakan untuk memproteksi
kulit, mendukung proses autolisis
debridement pada luka dengan kondisi
nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) Mycostatine dan Metronidazole berguna
untuk melindungi kulit akibat candida, untuk
mengurangi bau akibat jamurdan bakteri
anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.
13. Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, Menghindari terjadinya
lakukan kompresi dengan menggunakan verban perdarahan lebih lanjut
elastis.

14. Rapikan alat Membereskan peralatan dan

bahan yang terkontaminasi
setelah perawatan luka pasien

15. Mengevaluasi pasien baik secara verbal maupun Untuk mengevaluasi keadaan
nonverbal pasien setelah dilakukan
tindakan

16. Membuka handscoon dan mencuci tangan Mencegah transmisi

mikroorganisme

17. Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi Untuk pengobatan dan

perkembangan keadaan luka perawatan kaki klien selanjutnya
1) Ukuran luka dan memberikan informasi
2) Kondisi luka mengenai keadaan klien.
3) Kondisi kulitsekitar luka
4) Rasa nyeri pada luka
5) Jenis balutan yang digunakan
4. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan pencegahannya
No Bahaya-bahaya Pencegahannya

1. Terjadi perdarahan pada area yang seharusnya Lebih berhati-hati dalam melakukan
tidak ada perdarahan apabila kurang berhati- tindakan
hati dalam melakukan
2. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras Secara perlahan melakukan tindakan
dalam melakukan tindakan

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

 Untuk mempercepat proses penyembuhan luka
 Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang lebih lanjut
 Meningkatkan rasa nyaman klien

6. Hasil yang didapat dan maknanya

 Jaringan yang mati telah di debridemen
 Luka masih ada jaringan nekrotik

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
 Lakukan perawatan luka kaki secara teratur setiap hari
 Kolaborasi pemberian Antibiotik

Banjarmasin, 21 Maret 2018

Preseptor Klinik Ners Muda

Jurmiati, S.Kep.,Ns Syamsur Rahman, S.Kep