STATUS PSIKIATRI (Presus-Lutfi)
STATUS PSIKIATRI (Presus-Lutfi)
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ML
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS :
Riwayat Perawatan :
Autoanamnesa:
Tanggal 1 Mei 2014, pukul 09.00 WIB di Pendopo kegiatan RS Khusus Jiwa
Dharma Graha.
Tanggal 7 Mei 2014, pukul 08.30 WIB di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong.
Tanggal 10 Mei 2014, pukul 12.30 WIB di lapangan RS Khusus Jiwa Dhama
Graha Serpong.
Tanggal 14 Mei 2014, pukul 14.00 WIB di depan kamar tulip RS Khusus Jiwa
Dharma Graha.
Tanggal 15 Mei 2014, pukul 13.00 WIB di lapangan RS Jiwa Dharma Graha.
Alloanamnesa:
Keterangan diperoleh dari keluarga, bahwa pasien dibawa oleh kedua orang
tuanya ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha oleh karena memiliki emosi yang tidak stabil
pada saat di rumah. Pasien mengalami kesulitan dalam mengontrol emosinya. Pasien
memecahkan kaca di rumah, merusak meja belajar, dan plafon kamarnya dengan besi
panjang sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit oleh orang tuanya.
Alloanamnesa:
Menurut keterangan orang tua dan catatan riwayat rekam medis, pasien
mengalami kesulitan dalam mengendalikan emosinya, memiliki sikap cenderung
menarik diri, dan tidak ingin diganggu oleh siapapun termasuk oleh keluarganya. Pasien
tidak mau diajak bicara oleh ayah ataupun ibunya. Pasien jarang keluar kamar,
mengganjal pintu kamarnya agar tidak ada orang lain yang bisa masuk, personal higiene
2 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha
terganggu. Pasien tidak mau mandi dan sikat gigi. Tidak lagi menjalankan shalat seperti
biasanya. Keluar kamar hanya untuk makan, buang air, dan kadang nonton tv. Ketika
ayahnya memanggil teman-teman terdahulu pasien dari SMK Farmasi Bogor, pasien
tidak mau keluar dari kamar dan bersembunyi di bawah meja. Pada saat pamannya
datang ke rumah untuk bersilaturahmi dengan keluarga, pasien marah dan tidak mau
keluar dari kamar. Saat ibunya masuk ke dalam kamar, pasien marah dan kemudian
memecahkan kaca rumah, merusak meja belajar dan plafon rumah. Hal ini terjadi
selama 1 minggu sejak pasien pulang ke rumahnya di Bogor.
Pada tanggal 30 Maret 2014, pasien kabur dari Jogja ke Solo (rumah adik
ibunya) kemudian ke Bogor dengan menggunakan bus. Selama pasien berkuliah di
Jogja, ia jarang berkomunikasi dengan kedua orang tuanya. Mereka berkomunikasi
hanya dengan SMS, pasien tidak mau berkomunikasi secara langsung dengan orang
tuanya. Selama di Jogja, pasien SMS orang tuanya meminta dukungan doa agar pasien
bisa tetap kuat menjalani kuliah. Pada saat masuk kuliah semester dua, pasien meminta
untuk pindah kelas. Pada akhirnya pasien tidak lagi mau melaksanakan kewajiban
sebagai mahasiswa untuk melanjutkan kuliahnya.
Autoanamnesa:
Pasien menyatakan dirinya dibawa oleh kedua orang tuanya karena sering
marah-marah di rumah. Ia mengatakan menjadi seseorang yang sensitif sejak pulang
dari Jogja. Merasa emosinya tidak stabil, tidak ingin diganggu oleh siapapun, tidak
ingin bertemu dengan siapa saja. Hanya ingin berdiam diri di kamar dan mendengarkan
musik. Pada saat ibunya masuk ke dalam kamar, pasien memarahi ibunya.
Sejak kuliah masuk semester baru, yaitu masuk kuliah semester yang kedua,
pada bulan Februari 2014, pasien merasa seperti ada orang yang memberikan kode-kode
tertentu yang ditujukan ke dirinya. Pasien merasa ada yang mengikutinya dan
memperhatikan dirinya. Ketika berjalan di area kampus, seperti ada orang yang
menghalangi jalannya. Pada saat pergi ke Alfamart, pasien mengatakan pegawai di kasir
memberi kode kepada laki-laki yang sedang duduk di motor depan toko memberikan
petunjuk mengenai dirinya. Ketika pasien keluar, baru motor tersebut pergi. Pada saat
pergi ke tukang fotokopi untuk fotokopi lembar kepanitiaan, tukang fotokopi sengaja
mengkopi kop surat lampiran yang berisi nama, alamat serta nomor telepon, lalu
kemudian menyimpannya. Pada saat jalan kaki pulang ke kos, pasien melihat ada orang
duduk di motor di ujung jalan seperti sedang menunggu dirinya. Setelah semakin dekat,
baru kemudian orang itu pergi.
melewati depan CCTV, pasien melihat seniornya sedang menunjuk dirinya dari
belakang. Kejadian ini terus berulang di setiap lantai yang pasien lewati dan orang yang
melakukan berbeda-beda.
Ketika ada kesempatan untuk keluar makan siang, pasien memilih untuk pulang
ke kos dan memutuskan untuk ke Solo (karena tidak ada rute bus langsung ke Bogor).
Pasien mengaku merasa seperti ada orang yang ingin mengikuti dirinya. Pasien
mengaku lebih memilih untuk berjalan kaki sejauh enam kilometer dari kos ke stasiun
bus Transjogja karena takut jika naik kendaraan umum (contoh:taksi), sopir taksi akan
mengenali dirinya. Karena takut dikenali oleh orang lain, maka pasien memilih menutup
mukanya dengan masker, memakai kaca mata frame putih, dan menggunakan syal. Pada
saat sedang berjalan kaki, pasien mengatakan ketika menoleh ke belakang, melihat
sebuah motor berpindah tiba-tiba berpindah lajur (seperti ada yang sedang mengikuti
dirinya).
Bus Transjogja yang ditumpangi menuju Halte Maguwo (Solo). Ketika pasien
naik bus berdiri menghadap ke arah pintu kaca, pasien mengaku memergoki seorang
laki-laki yang penampilannya seperti “pengamen” sambil membawa gitar, sedang
menunjuk ke arah luar, yaitu ke arah orang di luar atau ke arah setiap mobil pribadi
yang sedang lewat. Pasien segera turun sebelum sampai di halte pemberhentian bus.
Lalu pengamen tersebut ikut turun di ujung jalan yang posisinya lebih di depan
beberapa meter dan tidak lama kemudian kenek bus ikut turun. Kenek tersebut turun
sambil menelpon seseorang dan melihat ke arah pasien. Setelah bis arah Bogor datang,
pasien segera masuk ke dalam bus yang rute baru. Pasien ingin masuk dari pintu depan,
namun kenek bus menyuruh dari pintu belakang. Stelah pasien masuk, pasien langsung
diberikan tempat duduk. Pasien mengaku curiga terhadap sikap kenek bus yang baru ini,
sebab masih banyak ibu-ibu yang butuh tempat duduk namun tidak diberikan tempat
duduk. Kecurigaan pasien ini diperkuat oleh bukti dari kenek bus pertama yang turun
dari bus nya dan melakukan komunikasi melalui telepon selulernya. Pasien mengaku
sangat ketakutan, lalu turun di depan mal dan berpura-pura untuk membeli makanan.
Pada saat jalan di mal, pasien mengaku ada banyak orang yang seperti menghalangi
jalannya, seperti yang ia rasakan pada saat berjalan di kampus. Beberapa saat kemudian
5 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha
pasien dijemput oleh saudaranya dan dibelikan tiket untuk melanjutkan perjalanan ke
Bogor.
Keluarga pasien mengaku bahwa gejala ini pertama kali muncul pada
saat anaknya pulang dari Jogja ke rumahnya di Bogor. Sebelumnya tidak pernah
didapati sikap pasien yang agresif, emosinya tidak stabil, cenderung menarik diri
dari lingkungan, menjadi pendiam dan personal higiene terganggu.
1. Riwayat Pendidikan
2. Riwayat Pekerjaan
selama satu tahun. Rolling di bagian gudang, racik obat, layanan resep, membuat
etiket, serta meng-input data pasien.
3. Riwayat Pernikahan
5. Riwayat Psikoseksual
7. Aktivitas Sosial
8. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
KETERANGAN:
ayah kandung pasien. Keluarga adalah faktor terapi utama bagi pasien dan
menjadi motivator untuk terus berjuang agar bisa cepat kembali seperti semula.
Pada saat ini pasien ingin cepat kembali ke rumah. Pasien mengaku
setelah pulang dari RSKJ Dharma Graha, belum ingin melanjutkan kuliahnya
dan memilih untuk membantu kedua orang tuanya di rumah membuka sebuah
usaha bersama orang tuanya. Pasien memiliki cita-cita menjadi seorang dokter
dan ingin menjadi seorang pengusaha sejak kecil. Kerena keterbatasan biaya,
pasien memilih untuk mengambil jurusan farmasi yang masih berhubungan
dengan kedokteran. Pasien menggambarkan dirinya sebagai pohon, karena
ketika semakin tinggi pohon, anginnya semakin kencang. Pasien mengatakan
semakin baik seseorang, semakin banyak orang yang tidak suka.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
2. Kesadaran
1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : appropriate
C. BICARA
D. GANGGUAN PERSEPSI
E. PIKIRAN
1. Proses pikir :
Arus pikiran :
Produktivitas : cukup
2. Bentuk pikir :
Normal, tidak ada kelainan.
3. Isi pikir :
Waham kejar (merasa ada yang mengikuti dirinya karena ada yang tidak suka
jika pasien berbuat baik)
Waham rujukan (melihat kode-kode tertentu yang dilakukan oleh orang lain dan
menuju kepada dirinya, merasa temannya membicarakan dirinya).
Orientasi :
Daya Ingat :
o Jangka pendek : baik, pasien disuru untuk menyebutkan tiga benda yang
diberitahukan oleh pemeriksa. Setelah sepuluh menit kemudian, pasien
bisa menyebutkan kembali tiga benda tersebut dengan cepat dan benar.
o Jangka segera : baik, dapat mengulang 6 angka yang baru saja diucapkan
oleh pemeriksa
Baik, pasien dapat membaca tulisan tertera di buku, dapat menceritakan isi dari
sebuah buku novel yang diberikan oleh pemeriksa, serta dapat menuliskan nama
account twitter dan facebook miliknya.
Kemampuan visuospasial
Pikiran abstrak:
Baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa “air susu dibalas dengan air
tuba”, “tong kosong nyaring bunyinya” dengan benar.
Baik, karena pasien dapat menyebutkan nama ibukota Argentina, nama presiden
Indonesia, bahasa latin dari akar, daun, dan temulawak. Pasien juga dapat
menyebutkan beberapa nama obat dan penggolongan obat-obatan.
2. Tilikan
A. STATUS INTERNIS
Nadi : 92x/menit
Berat badan : 63 kg
B. PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak terdapat sariawan
Jantung :
Paru-Paru :
Abdomen :
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
C. STATUS NEUROLOGIS
Sensorik : baik
Motorik : baik
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 19 tahun, agama Islam, suku bangsa
Jawa, belum menikah. Pendidikan terakhir SMA. Pertama kali pasien menunjukan
gejala gangguan mental pada tahun 2014. Pada tanggal 15 April 2014, pasien dirawat
di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong yang disebabkan karena pasien menunjukan
gejala agresif, emosi yang meledak-ledak sampai memecahkan kaca, merusak meja
belajar, menarik diri dari lingkungan, dan tidak mau berkomunikasi.
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pendidikan
dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien, yaitu :
II. Berdasarkan :
Orientasi : baik
Tidak terdapat kelainan organik yang dikaitkan dengan gangguan jiwa atau dasar
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan
status mental, didapatkan :
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita karena diketahui adanya gejala
psikosis yang berlangsung lebih dari 1 bulan.
Berdasarkan anamnesa tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis
untuk aksis II.
Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat
ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 70-61 dimana terdapat gejala ringan, misalnya
19 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha
mood yang depresif atau beberapa kesulitan dalam fungsi sosial atau pendidikan, namun
secara umum dapat berfungsi dengan baik.
2. Psikologik :
Tilikan : derajat 1
X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA
B. NON PSIKOFARMAKA
2. Terapi Psikososial:
Anjuran pemeriksaan:
XI. PROGNOSIS