Anda di halaman 1dari 8

Form Penyediaan Alat Pelindung Diri Petugas Penjamah Makanan

Rumah Sakit Umum Pindad

Bulan :
APD yang Alat pelindung diri yang dipergunakan
No Nama Petugas
digunakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ali Rukmana 1. Baju Kerja
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
2 Sriningsih 1. Baju Kerja
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
3 Winda Jayanti 1. Baju Kerja
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
4 Yanti Suvitri 1. Baju Kerja
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
5 Prasetyo Ajijaya 1. Baju Kerja
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan

Ket : - Pemakaian APD dilakukan pada saat mengolah makanan


- Pemakaian sarung tangan digunakan pada saat kontak dengan makanan ketika mengolah makanan
- Penutup kepala dan masker wajib digunakan di area pengolahan makanan
Paraf
Paraf
Koord
26 27 28 29 30 31 Petugas Pengontrol
Form Penyediaan Alat Pelindung Diri Petugas Distribusi Makanan
Rumah Sakit Umum Pindad
Bulan :
Nama APD yang Alat pelindung diri yang dipergunakan
No
Petugas digunakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Mulyana 1. Sepatu Boot
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
2 Tatan 1. Sepatu Boot
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan
3 Diki 1. Sepatu Boot
2. Masker
3. Penutup Kepala
4. Avron
5. Sarung Tangan

Ket : - Pemakaian APD dilakukan pada saat mengolah makanan


- Pemakaian sarung tangan digunakan pada saat kontak dengan makanan ketika mengolah makanan
- Penutup kepala dan masker wajib digunakan di area pengolahan makanan
Mengetahui,
Ka.Bid.Bangbinus

Novi Nurbayant
Paraf
Koord Paraf
27 28 29 30 31 Petugas Pengontrol
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Lingkungan

Shanthi Almuarifah

Anda mungkin juga menyukai