PROGRAM PROFESI NERS STIKES JENDERAL ACHMAD YANI

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM :
Tempat praktik :
Tanggal :

I. IDENTITAS DATA
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal
 Jumlah kunjungan :
 Bidan/dokter :
 Penkes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
  Obat-obatan yang dipakai :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu :
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining :
( ) Rubela ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
( )lain-lain, sebutkan………………………………………………

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan : ( ) pervaginam ( ) Caesar ( ) Lain-lain
 Tempat melahirkan: ( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah sakit

3 Postnatal
 Usaha napas: ( ) dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit :
Skor APGAR :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas :
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB: ( ) Ada ( ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

VI. RIWAYAT KELUARGA

V. GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi

2. Hubugan orangtua dengan bayi:

 Memeluk : ya ( ) tidak ( )
 Menyentuh : ya ( ) tidak ( )
 Berbicara : ya ( ) tidak ( )
 Berkunjung : ya ( ) tidak ( )
 Kontak mata : ya ( ) tidak ( )
3. Problem sosial yang penting :
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Tindakan operasi

3. Status nutrisi

4. Status cairan

5. Obat-obatan

6. Aktivitas

7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

8. Hasil laboratorium

9. Pemeriksaan penunjang

10. Lain-lain
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu
a. Refleks
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
b. Tonus/aktivitas
( ) aktif ( ) tenang ( ) Letargis ( ) Kejang
( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
 Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
 Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
  Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
 Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
( ) Lingkar perut :
g. Toraks
( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Retraksi :
h. Paru-paru
 Suara napas : ( ) simetris kanan kiri ( ) asimetris
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
 Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar
 Respirasi
( ) Spontan
( ) Sungkup/boxhead
( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..
i. Jantung
 ( ) Bunyi normal ( ) Murmur ( ) Lain-lain
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak
ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
j. Ekstremitas
 ( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tdk dpt dikaji
 Ekstremitas atas dan bawah
( ) Simetris( ) Asimetris
 k. Umbilikus
( ) Normal ( ) Drainase
( ) Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin :( ) pria ( ) Wanita
Kelamin :( ) normal ( ) Tidak normal
m. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
n. Spina
( ) Normal ( ) Tidak normal
o. Kulit
 Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
 ( ) Rash/kemerahan
 ( ) Tanda lahir, .........................
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( ) Inkubator
 Suhu kulit : ……………………..°C
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF
1. Motorik halus

2. Motorik kasar

3. Bahasa
 KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorokan yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan&tungkai sama mudahnya ketika terlentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat kea rah suber cahaya misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kanan dan kiri
( ) Membalas senyuman
X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF