LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.A

DENGAN INFARK MIOCARD

Kasus:
Pada tanggal 21 Agustus 2013 jam 09.00 Tn. A (59 tahun) datang ke RSUD
Dr. soetomo Surabaya oleh keluarganya. Tn. A mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri,
cepat lelah dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri. Sepuluh tahun yang lalu px
MRS di ICCU RSUD Dr. Soetomo Surabaya karena infark miokard.

Pengkajian tanggal : 21 Agustus 2013 No.Reg. : 10172407

Ruangan : Jantung Jam : 09.00 WIB

I. Identitas :
Nama : Tn . A
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan Balong sari Praja G.II / 25 Surabaya.
Masuk Rumah Sakit : 21 Agustus 2013

Alasan dirawat :
Nyeri dada sebelah kiri

Keluhan Utama :
Saat dikaji klien masih mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, cepat
lelah, dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri.

Upaya yang telah dilakukan : Tidak ada.

kemudian keluarga membawa klien ke RSUD Dr.Soetomo Surabaya,
tanggal 21 Agustus 2013

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : -

II. Riwayat Keperawatan.

1. Riwayat penyakit sebelumnya.

Sepuluh tahun yang lalu pasien MRS di ICCU RSUD Dr.Soetomo
Surabaya, karena Infark Miocard.
2. Riwayat penyakit sekarang.
Sejak tiga hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada, bila kembali bak
klien merasa lelah sampai sesak, timbulnya nyeri saat istirahat atau
aktivitas, nyeri dada seperti ditekan .
3. Riwayat kesehatan keluarga.
 Riwayat keluarga positif : yaitu ibu klien dengan DM, Ayah dan kakak
klien menderita sakit jantung.

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik.

1. Keadaan Umum :
Kedua tangan dan kaki masih sangat lemah, sesak bila kembali BAK,
Nyeri dada, kesadaran compos mentis, dengan GCS : 456.

2. TTV.
Suhu : 36.4 C
Nadi : 78x/m
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/m.

3. Pengkajian Body System.

1) Pernafasan ( B 1 : Breathing ) :
Hidung : tidak ada kelainan
Trachea : tidak ada kelainan
Nampak : masih sesak
Suara tambahan : wh. (-), Rh. (-)
Bentuk dada : simetris

2) Cardiovasculer ( B2 : Bleading ) :
Inspeksi : - iktus : tak tampak
- pulsasi :
Palpasi : - pulsasi : teraba, letak apex , iktus cordis ICS VI
3 jari lateral.
Perkusi :

Auskultasi : - Suara 1.2 tunggal.

- Suara 3,4 tidak ada

3) Persyarafan ( B3: Brain ) :

Kesadaran : compos mentis
GCS : 456 = 15
Mata : dbn
Persepsi sensori :
Penciuman, pengecapan, pendengaran, penglihatan, perabaan,
dalam batas normal.

4) Perkemihan – Eliminasi – Uri ( B4 : Bladder ) :

Produksi urin : 800 cc / hari
Warna : kuning, Bau khas amoniak.

5) Pencernaan – Eliminasi – Alvi ( B5 : Bowel ):

Mulut : bersih
 Tenggorokan : dbn
Abdomen : BU (-)
Rectum : dbn
BAB ; 1x/hari, konsistensi lunak.
6) Tulang-Otot-Integument (B6 : Bone ) :
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Kulit :
- turgor : baik
- Akral : hangat

Systems psiko-sosial – spiritual :

Hubungan pasien dengan anak, keluarga, petugas baik dukungan keluarga
dalam hal perawatan terbukti pasien ditunggu secara bergantian reaksi interaksi pasien
kooperatif terlihat dengan kontak mata yang positif.
Spiritual :
Pasien beragama islam di rumah biasa solat 5 waktu di RS tidak bisa dilakukan
hanya berdoa dalam hati. Konsep pasien terhadap penguasa kehidupan adalah Allah,
hal yang berarti saat ini adalah berdoa dan memohon kepada Allah. Tidak ada upaya
yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Persepsi terhadap penyakitnya pasien
mengatakan bahwa ini suatu cobaan dalam hidup.

Pemeriksaan Penunjang : 21 Agustus 2013

1. RO : Kes. Cardiomegali, tidak tampak kongesti pulmonum.
2. EKG: Menunjukkan adanya Infark dan iskemik anterior.
3. Laboratorium :
- Hb : 9,1 g/dl GDA : 184 mg/dl
- Leukosit : 4,4 x10o/L Gluk.sesaat : 164 mg/dl
- Trombosit : 99 x10o/L Kolest.tot. : 181 mg/dl
- PCV : 0,26 SGOT : 28,4 U/L
- Kalium : 4,51 mcq/L SGPT : 39,0 U/L
- Natrium : 149 mcq/L

Therapi : tanggal 13 Agustus 2013

- Sinfastatin 10 mg 2 - 0 - 1
- Acetosal 100 1 -0-0
- Isosorbid 5 mg 3x1
- Diltiazem 30 mg 3x1
- Ticlopidin 250 mg 1 – 0 – 1
- Diet KU : 1900 kalori
- Batasi intake cairan
- Bladder training.
 Analisa data

Data Etiologi Masalah

Data Subyektif : Menurunnya kontraksi Risiko terhadap
Jantung. Penurunan curah
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri jantung berulang.
Cepat lelah,
Tidak dapat melakukan aktivitas.

Data Obyektif :

Kondisi klien lemah

EKG : Menunjukkan adanya infark dan mik anterior
Iskemik anterior.
Tanda-tanda vital :
TD = 110 / 70 mmHg
Nadi = 78x/m
RR = 20x/m
Data Subyektif : Ketidakseimbangan antara Tidak toleransi
Pasien mengatakan kaki dan tangan Suplai dan keb.akan O2. terhadap aktivitas
nya masih lemah.

Data Obyektif :
Kaki dan tangan kelihatan masih
lemah, diuji dengan memberi tahanan
Makan dan minum serta perawatan diri
Dibantu.

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas ) :

1. Resiko terhadap penurunan curah jantung berulang berhubungan dengan

penurunan kontraksi myocard
2. Tidak toleransi terhadap aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan akan oksigen.
Rencana Intervensi :

Dx/Tujuan/Kriteria Rencana Intervensi Rasional

Dx 1. 1. Ukur tekanan darah 1. Hipotensi dapat
Tujuan: bandingkan kedua terjadi sehubungan
Setela diberikan tangan, ukur dengan dengan disfungsi
asuhan tidur duduk kalau bisa. ventrikel,hiperperf
Keperawatan 2. Evaluasi kualitas dan usi myocard.
selama kesamaan nadi sesuai 2. Penurunan curah
3x24jam indikasi. jantung
diharapkan tidak 3. Catat kalau muncul mengakibatkan
terjadi penurunan adanya suara mur-mur. penurunan
curah jantung 4. Auskultasi bunyi napas kekuatan nadi dan
berulang, dengan 5. Pantau frekwensi ketidakteraturan
criteria: jantung dan irama. diduga dysritmia.
Stabilitas 6. Catat respon terhadap 3. Mur-mur
hemodinamik yang suatu bentuk aktivitas. menunjukkan
stabil: 7. Berikan makanan porsi gangguan aliran
- Tekanan darah kecil dan mudah darah normal
- Curah jantung dikunyah dan dicerna. dalam jantung.
dalam batas 8. Pantau perkembangan 4. Kracles
normal. myocard melalui ECG menunjukan
- Haluaran urine setiap hari. kongesti paru
adekuat mungkin terjadi
- Dysritmia (-) karena penurunan
- Pasien mampu fungsi myocard.
menunjukkan 5. Frekwensi dan
toleransi dalam irama jantung
aktivitas. berespon terhadap
obat dan aktivitas
sesuai dengan
terjadinya
komplikasi
dysritmia.
6. Kelebihan latihan
meningkatkan
kebutuhan oksigen
dan
 mempengaruhi
fungsi myocard.
7. Makanan yang
berlebihan dan
susah dicerna
meningkatkan
fungsi myocard
.
8. Memberi
informasi terhadap
perkembangan
perbaikan
myocard
Dx 2. 1. Catat frekwensi 1. Kecendrungan
Tujuan: jantung, irama dan menentukan
Setelah diberikan perubahan tekanan respon pasien
tindakan selama darah, selama, sesudah terhadap aktivitas
3x24jam, pasien aktivitas sesuai dan dapat
mampu memenuhi indikasi. mengindikasikan
sebagian besar 2. Tingkatkan istirahat, penurunan O2
kebutuhannya batasi myocard.
kearah mandiri. Aktivitas pada respon 2. Menurunkan kerja
Kriteria : nyeri / miocard /
Makan hemodinamik.Anjurkan konsumsi oksigen.
sendiri,minum pasien menghindari 3. Aktivitas yang
sendiri, kebutuhan peningkatan memerlukan
perawatan diri kerja/tekanan abdomen menahan nafas
dengan bantuan seperti makan terlalu dan menunduk
yang minimal. kenyang/mengejan saat dapat berakibat
defekasi. bradycardi
3. Jelaskan peningkatan penurunan curah
pola aktivitas bertahap. jantung.
4. Kaji ulang tanda/gejala 4. Aktivitas yang
menunjukan tidak maju memberi
toleran terhadap kontrol jantung
aktivitas. meningkatkan
5. Rujuk ke program regangan dan
rehabilitasi jantung. cegah aktivitas
yang berlebihan.
5. Palpitasi, nadi tak
teratur, nyeri dada
dyspnea,
mengindikasikan
penurunan curah
jantung.
6. Memberi
dukungan/pengaw
asan untuk tahap
penyembuhan.
Implementasi:

Implementasi Evaluasi
Tanggal : 24 Juni 2002.
Dx 1 . S = Pasien mengatakan tidak
1. Mengukur tanda-tanda vital : seperti gejala yang terjadi pada
Suhu = 36.4 C awal masuk Rumah Sakit , nyeri
Nadi = 78x/m dada berkurang, tidak sesak.
TD = 110/70mmHg
RR = 20x/m O = Pasien tampak tenang,
Tanda kelainan kardivaskuler: istirahat dan beraktifitas ringan
Cyanosis (-), Kusmaul (-), tanpa keluhan, irama jantung,
Chenstoke (-), irama teratur. nafas teratur.
2. Mendengarkan suara
jantung(mur-mur): S1,S2 A = Masalah risiko penurunan
tunggal, mur-mur (-). terhadap curah jantung berulang
3. Mengobservasi bunyi nafas tidak terjadi.
dengan auskultasi : suara
kracles (-), wh.(-), Rh.(-) P = Lanjutkan intervensi sesuai
4. Mengobservasi suara dan rencana.
irama jantung : irama jantung
normal.
5. Memantau pasien saat
beraktivitas : aktivitas pasien
duduk dan bak,bab : terjadi
peningkatan kerja myocard.
6. Membantu pasien makan dan
memberikan obat : pasien
makan sesuai dengan diet
yang ditentukan habis ½ porsi
ditambah buah pepaya, tanpa
adanya tanda peningkatan
kerja myocard.
7. Mengkaji ulang seri ECG
Tanggal 24 Juni 2002.
Dx 2. S = Pasien mengatakan akan mulai
1. Mengukur tanda vital : mencoba mengikuti penjelasan
S = 36.4 C mahasiswa agar cepat sembuh dan
N= 78x/m bisa pulang.
T= 110/70mmHg
RR= 20x/m O = Pasien coba duduk agak lama,
Kelainan kardio : cyanosis (-), makan sendiri, bak/bab sendiri,
kusmaul(-), ceinstoke (-), irama dan lain – lain kearah mandiri.
teratur. Observasi tanda vital dalam batas
2. Menganjurkan pasien untuk normal.
 istirahat dan duduk: pasien
biasa istirahat hanya ditempat A = Masalah tidak toleran terhadap
tidur sambil sesekali duduk / aktivitas teratasi sebagian.
kekamar kecil.
3. Memberitahu pasien tentang P = Pertahankan dan tingkatkan
akibat mengejan dan menahan pencapaian melalui latihan
napas yang terlalu keras: mandiri.
pasien menerima penjelasan
petugas.
4. Mengajarkan klien latihan :
aktivitas bertahap; bangun
tidur, duduk, ayun kaki,
berdiri, melangkah, : pasien
menerima dan mulai perlahan
untuk mencoba.
5. Menjelaskan kepada pasien
hal yang perlu dilaporkan pada
petugas,yang timbul saat
beraktivitas : pasien
menyanggupi saran petugas.
 Lembaran pengesahan

Laporan Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Gadur Blasius
NIM.019930104B

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Sari Luthfiah, SKp Obet Sugiono, SKM