SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDY SUWANDI, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk atas nama : PT. ARTAYASA MULIA
Alamat : JL. Cut makmum No. 8 – Beurawe - Banda Aceh
Telepon/Fax/HP : -
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Perubahan Terakhir Notaris Salimah, S.H, M.Kn No. 01-Tanggal 02-05-2008.-
2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI aktif;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak palit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun apabila
paket pekerjaan yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak
tersedianya dan berkurangnya alokasi dana atau karena sesuatu dan lain hal.
8. Bahwasanya Dokumen Penawaran dan data kualifikasi yang saya sampaikan adalah
benar. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa administratif, sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

Banda Aceh, 13 Maret 2018

PT. ARTAYASA MULIA

DEDY SUWANDI, SE
Direktur Utama