BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :17t/LKSA-BASA/XI/2016

Pada Hari Kamis Tanggal 24 Bulan November Tahun 2016, kami yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama : H. Ahmad Fauzi Satriyono, M.A
Jabatan : Pimpinan LKSA BASA
Alamat : Jl. Godean KM. 16,5, Klepu, Sumberarum, Moyudan, Sleman

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Muhammad Ibnu Gibran dan kawan-kawan (13 anak)
Daftar Anak Terlampir.
Alamat : LKSA BASA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan “Bantuan Stimulasi Kebutuhan Dasar dan
Gizi Anak” dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan daftar rincian barang bantuan yang masing-
masing sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 BAWANG MERAH 357.500

2 BERAS C1 617.500
3 GULA PASIR 487.500
4 TAHU 117.000
5 SARIMI 552.500
6 BAWANG PUTIH 206.500
7 SUSU KENTAL MANIS 432.000
8 MERICA, TUMBAR, KEMIRI 168.000
9 MINYAK GORENG 566.250
10 BERAS R1 809.250

JUMLAH 4.314.000

Demikian berita acara serah terima ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua LKSA BASA Penerima Barang

(H. Ahmad Fauzi Satriyono, M.A) (M. Ibnu Gibran)

SAKSI
Pendamping Sakti Peksos

(Hery Santosa, S. Sos)

 DAFTAR ANAK PENERIMA
BANTUAN STIMULASI KEBUTUHAN DASAR ANAK DAN GIZI ANAK
LKSA “BASA”

PROGRAM KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK TAHUN 2016

NO NAMA ANAK ALAMAT TANDA TANGAN

1 Muhammad Ibnu Gibran LKSA BASA 1

2 Cahyo Aji Romadhan LKSA BASA 2

3 Fani Setiawan LKSA BASA 3

4 Kevin Kurniawan LKSA BASA 4

5 Triyono LKSA BASA 5

6 Ilham Setiyawan LKSA BASA 6

7 Rifky Ichsanudin LKSA BASA 7

8 Rio Rahman LKSA BASA 8

9 Arif Rahman LKSA BASA 9

10 Muhammad Irfan LKSA BASA 10

11 Muhammad Fatikhin LKSA BASA 11

12 Hasyim Muzaffar LKSA BASA 12

13 Briyan Septiawan LKSA BASA 13

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No :18t/LKSA-BASA/XII/2016

Pada Hari Senin Tanggal 12 Bulan Desember Tahun 2016, kami yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama : H. Ahmad Fauzi Satriyono, M.A
Jabatan : Pimpinan LKSA BASA
Alamat : Jl. Godean KM. 16,5, Klepu, Sumberarum, Moyudan, Sleman

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Muhammad Ibnu Gibran dan kawan-kawan (13 anak)
Daftar Anak Terlampir.
Alamat : LKSA BASA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan “Bantuan Stimulasi Kebutuhan Dasar dan
Gizi Anak” dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut dari PIHAK PERTAMA dengan daftar rincian barang bantuan yang masing-
masing sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 BERAS R1 1.300.000
2 GULA PASIR 182.000
3 MINYAK GORENG 624.000
4 SARDEN MACKEREL SAUS 266.500
5 TEPUNG TERIGU TALI EMAS 104.000
6 SUSU MILO ACTIV 331.500
7 KECAP MANIS ABC 331.500
8 GARAM REFINA 45.500
9 KEDELAI 110.500
10 INDOMIE GORENG 130.000
11 TAHU MATANG 104.000
12 KHONG GUAN SAL 97.500
13 TOP WAFER COKELAT 119.000
14 BAWANG MERAH 520.000
15 BAWANG PUTIH CATHING 520.000
4.786.000
JUMLAH

Demikian berita acara serah terima ini kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Panti Penerima Barang

(H. Ahmad Fauzi Satriyono, M.A) (M. Ibnu Gibran)

SAKSI
Pendamping Sakti Peksos

(Hery Santosa, S. Sos)

 DAFTAR ANAK PENERIMA
BANTUAN STIMULASI KEBUTUHAN DASAR ANAK DAN GIZI ANAK
LKSA “BASA”

PROGRAM KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK TAHUN 2016

NO NAMA ANAK ALAMAT TANDA TANGAN

1 Muhammad Ibnu Gibran LKSA BASA 1

2 Cahyo Aji Romadhan LKSA BASA 2

3 Fani Setiawan LKSA BASA 3

4 Kevin Kurniawan LKSA BASA 4

5 Triyono LKSA BASA 5

6 Ilham Setiyawan LKSA BASA 6

7 Rifky Ichsanudin LKSA BASA 7

8 Rio Rahman LKSA BASA 8

9 Arif Rahman LKSA BASA 9

10 Muhammad Irfan LKSA BASA 10

11 Muhammad Fatikhin LKSA BASA 11

12 Hasyim Muzaffar LKSA BASA 12

13 Briyan Septiawan LKSA BASA 13