SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD FATONI

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 10 September 1969
Alamat : Link. Tiba Surak Rt. 002 Rw. 005 Kel. Taktakan
Kecamatan Taktakan Kota Serang
Sebagai : Ketua TIM Pembebasan Lahan Perumahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Ketua TIM Pembebasan
Lahan Perumahan PT. AKAR KANIIS INDONESIA di Link. Cori Kel. Tatakan Kecamatan Taktakan Kota
Serang telah menerima uang dari PT. AKAR KANIIS INDONESIA berdasarkan atas :

1. Surat Perjanjian Kersama Pembebasan Lahan yang dibuat pada Tanggal 11 Mei 2018, dan;
2. Surat Perjanjian Kontrak yang dibuat pada tanggal 25 Nopember 2018

sebesar Rp. 439.300.000,- (Empat Ratus Tiga Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah), sebagai
uang ikatan / DP Kepemilikan Lahan dan Biaya Surat Menyurat dan Dana Operasional Tim
Pembebaan Lahan, data terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Taktakan, 28 Nopember 2022

Ketua TIM Pembebasan Lahan,

AHMAD FATONI
Diketahui :
Saksi-Saksi Tim :

1. HIKMAT ( ............................. )

2. SAMANI ( ............................. )

3. SOBLI ( ............................. )

4. ARMAJA ( ............................. )

5. HAJINI ( ............................. )

6. TB. SAIFUL UMAR ( ............................. )

7. TB. NASRUL / DADO ( ............................. )

 ANGGARAN YANG SUDAH DITERIMA DARI PT. AKAR KANIIS INDONESIA

NO. PERUNTUKAN JUMLAH

1. SPH Camat Rp. 56.000.000,-

2. DP Warga Rp. 218.000.000,-

3. Fatoni Rp. 67.000.000,-

4. Dado Nasrul H. Rp. 17.000.000,-

5. Saiful Umar Rp. 31.500.000,-

6. Imat Rp. 15.000.000,-

7. M. Sobeli Rp. 5.300.000,-

8. Samani Rp. 5.200.000,-

9. Armaja Rp. 5.100.000,-

10. Hajini Rp. 5.200.000,-

11. Lili Rp. 2.500.000,-

12. Cokro Rp. 2.000.000,-

13. Karman Rp. 1.500.000,-

14. Matrai FC. S Rp. 3.000.000,-

15. Makan Minum Tim Rp. 5.000.000,-

JUMLAH Rp. 439.300.000,-

 LUAS
NO. NAMA PENERIMA DP RUPIAH KETERANGAN
TANAH
1. KHASANAH 5.000.000,- 2.051 m2 Cori
2. KUSNA 5.000.000,- 673 m2 Cori
3. SABRAN 10.000.000,- 123 m2 Cori
4. ARMAJA 5.000.000,- 1.110 m2 Tiba Surak
5. PADIL 5.000.000,- 592 m2 Cori
6. MADSARI 20.000.000,- 4.553 m2 Cori
7. SUDIN 10.000.000,- 1.328 m2 Cori
8. FATANAH 10.000.000,- 1.138 m2 Cori
9. JAENUDIN (JUMANAH) 10.000.000,- 1.843 m2 Cori
10. SAMUDI 5.000.000,- 294 m2 Cori
11. SAMUDI / RAHMATULLAH 20.000.000,- 1.395 m2 Cori
12. SAMUDI (SULAEMAN) - 796 m2 Cori
13. ROMLAH 8.000.000,- 1.897 m2 Cori
14. ROMLAH - 519 m2 Cori
15. MASTU’AH 5.000.000,- 1.049 m2 Cori
16. MASTU’AH - 258 m2 Cori
17. MASTU’AH - 2.115 m2 Cori
18. SALMAN 5.000.000,- 1.756 m2 Sitauan
19. REHANAH 5.000.000,- 557 m2 Sitauan
20. SATIRI 5.000.000,- 1.900 m2 Sitauan
21. SOPIYAN KASBARI 5.000.000,- 536 m2 Baru Raja Sum Sel
22. SOPIYAN KASBARI - 876 m2 Baru Raja Sum Sel
23. SOPIYAN KASBARI - 1.078 m2 Baru Raja Sum Sel
24. SOPIYAN KASBARI - 1.118 m2 Baru Raja Sum Sel
25. TANTOWI NAWAWI 5.000.000,- 274 m2 Sitavan
26. M. YUSUF - 469 m2 Prabumuli
27. M. YUSUF - 690 m2 Prabumuli
28. SIDIK B. SADERI - 3.999 m2
29. SIDIK B. SADERI - 630 m2
30. SIDIK B. SADERI - 304 m2
31. SARKAWI B. SIMAN - 1.102 m2
32. SARKAWI B. SIMAN - 415 m2
33. WATI B. ASNAWI - 2.101 m2