SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

NO :

TENTANG

KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Kecamatan Matraman, maka diperlukan pengelolaan kebersihan Tangan
rumah sakit yang bermutu tinggi
b. bahwa agar pengelolaan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit Umum
Kecamatan Matraman dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
panduan Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit
Umum Kecamatan Matraman.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b ,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Kecamatan Matraman.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 4. Peraturan Gubernur Propinsi DKI Jakarta Nomor 128 tahun 2014
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Kelas D

Menetapkan
Kesatu : Peraturan direktur rumah sakit umum kecamatan kramat jati tentang
pemberlakuan kebijakan kebersihan tangan diri rumah Sakit Umum
Kecamatan Matraman.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Kebersihan Tangan Rumah Sakit Umum
Kecamatan Matraman sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan
Matraman ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman, maka
peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan : Di Jakarta
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

dr.Opy Dyah Paramita, Sp.A

NIP.197910222006042007

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1. PENDAHULUAN
A. Kebersihan tangan adalah satu-satunya cara yang paling efektif dan sederhana
untuk mencegah infeksi Healthcare Aquaired Infections ( HAI).
B. Kebersihan tangan harus dilakukan pada saat yang tepat dan menggunakan teknik
yang benar.
C. Tangan para petugas kesehatan adalah media yang paling umum untuk
perpindahan mikroorganisme dari satu pasien ke pasien yang lainnya, dari satu
bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya pada pasien yang sama, dan dari lingkungan
yang tercemar ke pasien.
D. Flora normal pada kulit merupaka mikroorganisme penghuni kulit kita, dan biasa
menjadi penyebab infeksi silang jika anggota tim kesehatan gagal untuk mengatasi
pencemaran tangan mereka.
E. Mikroorganisme sementara biasa hadir pada permukaan kulit dan dapat berupa
virus atau bakteri. Mikroorganisme tersebut disebut sementara karena biasa
menularkan melalui cara kontak langsung dengan peralatan, lingkungan atau
individu. Mikroorganisme tersebut tidak seperti mikroorganisme penghuni yang
lebih mudah dibersihkan dengan pembersih tangan yang akan mengurangi resiko
penularan.
F. Mencuci tangan dengan efektif menggunakan sabun cair akan menghilangkan
mikroorganisme transient dan membuat tangan bersih. Penggunaan cairan
antiseptik akan menghilangkan mikroorganisme transient dan mengurangi
mikroorganisme resident sebelum prosedur asepsis dan selama isolasi. Pembersih
tangan yang berbahan dasar alcohol merupakan salah satu alternatif yang praktis
dan diterima sebagai pencuci tangan di antara pasien, prosedur dan lingkungan.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 Namun demikian alkohol tidak efektif dalam membersihkan debu, material
organik atau spora seperti Clostridium Difficile

2. TUJUAN
A. Kebijakan ini bertujuan menjamin semua staf klinis maupun non klinis yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman terbiasa dalam
mempraktekkan teknik kebersihan tangan yang baik. Semua anggota staff yang
bekerja di area klinik juga harus memenuhi 5 momen kebersihan tangan. Hal ini
penting untuk menjamin lingkungan yang aman bagi pasien, pemberi pelayanan,
public dan staf dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian penyebaran
infeksi.
B. Prinsip-prinsip kunci dan tujuan dari kebijakan iuni adalah mencapai dan
mempertahankan minimum 90% kesesuaian audit kebersihan tangan (kesempatan,
dan teknik)
C. Mengurangi angka Hospital Acquired infection
D. Menjamin semua staff mendapatkan training kebersihan tangan sebagai bagian
dari training wajib dan induksi pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit Umum Kecamatan Matraman.

3. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk semua staf klinis dan non klinis yang bekerja di Rumah
Sakit Umum Kecamatan Matraman.

4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI

A. Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman bertanggung jawab untuk
menjamin bahwa mekanisme telah tersedia untuk keseluruhan pelaksanaan,
pengawasan, dan peninjauan kebijakan ini. Direktur mendelegasikan seluruh
tanggung jawab pelaksanaan dan implementasi kepada Direktur Medis.
B. Direktur Medis Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa semua Manager:
1) Menyebarluaskan kebijakan di area tanggung jawabnya.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 2) Menerapkan kebijakan ini dalam area tanggung jawabnya.
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber-sumber agar sesuai dengan
kebijakan.
4) Menjamin semua staf diinformasikan mengenai kebijakan ini.
5) Menjamin semua staf di bawah pengawasan mereka telah mendapat
pelatihan sesuai kebutuhan kebijakan ini.
C. Kepala unit bertanggung jawab dalam pelaksanaan kebijakan dalam
pengelolaan di lingkungan mereka dan harus memastikan bahwa :
1) Semua staf baru maupun yang lama mempunyai akses ke Kebijakan
Kebersihan Tangan dari Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan
Matraman.
2) Tersedia SPO tertulis yang mendukung pengawasan dan kepatuhan
terhadap kebijakan cuci tangan.
3) Semua suplai (sabun antiseptic, kertas tissue, dsb) yang diperlukan untuk
mencuci tangan tersedia dan dig anti bila sudah habis di tempatnya.
4) Menjamin semua staf termasuk staf outsourcing (kontraktor) pelayanan
terbiasa dengan kebijakan ini
5) Menjamin bahwa staff dijadwalkan untuk mengikuti training, termasuk
training tentang hygiene tangan
D. Semua staf bertanggung jawab untuk melaksanakan kebijakan dan harus
menjamin :
1) Semua mengerti dan melakukan cuci tangan sesuai dengan SPO
2) Semua staff bertanggung jawab atas kebersihan tangannya dan
menganjurkan petugas kesehatan lainnya melakukan hal yang sama.
3) Menasehati pasien dan pengunjung untuk ikut serta melakukan tindakan
pencegahan pengendalian infeksi antara lain dengan cara cuci tangan.
4) Menjamin suplai cairan pembersih tangan dan material lainnya, seperti
kertas tissue selalu tersedia, termasuk untuk pengunjung.
5) Melaporkan ke Kepala Bidang ketika ada kekurangan pengetahuan atau
faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kebersihan tangan, terutama

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 yang meliputi fasilitas / peralatan atau insiden-insiden yang menyebabkan
kontaminasi silang.
6) Semua staf harus hadir dalam pelatihan / edukasi pengendalian infeksi.
E. Unit hospitality :
Semua suplai pencuci tangan di area publik disediakan oleh Rumah Sakit
Umum Kecamatan Matraman dan segera diganti bila sudah habis.
F. Farmasi
1) Farmasi bertanggung jawab dalam pengadaan sabun, sabun antiseptik,
pencuci tangan yang mengandung alkohol, berdasarkan nama yang telah
direkomendasi oleh Komite Pengendalian Infeksi.
2) Farmasi bertanggung jawab mensuplai barang-barang tersebut ke ruang
rawat inap.
G. Komite Pengendalian Infeksi
Komite Pengendalian Infeksi bertanggung jawab untuk :
1) Menjamin bahwa kebijakan ini sesuai dengan nasihat dan panduan yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan lembaga internasional.
2) Tinjau ulang kebijakan jika menerima perubahan nasihat atau panduan dari
Departemen Kesehatan dan lembaga lainnya.
3) Mengembangkan dan melaksanakan semua SPO yang mendukung
kebijakan ini.
H. Infection Prevention & Control Nurse (ICN)
1) Menyediakan fasilitas cuci tangan & alcohol handrub pada tempat yang
mudah diakses ( at the point of care ).
2) Melakukan perbaikan kepatuhan hygiene tangan menjadi prioritas utama
organisasi.
3) Mengadopsi program multimodal hygiene tangan WHO yang meliputi
perubahan sistem, training & edukasi, evaluasi & umpan balik, peringatan
di area kerja dan iklim yang aman serta melaksanakan program tersebut
demi mencapai perbaikan kepatuhan hygiene tangan.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 5. MENCUCI TANGAN
A. Prinsip-prinsip :
1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
2) Kedua tangan harus harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan.
3) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih tangan
yang mengandung alcohol, sabun cair atau cairan antiseptic. Pilihan cairan
tergantung aktivitas yang dilakukan.
4) Semua staf harus sesuai kebijakan dan panduan mencuci tangan; semua jam
tangan dan perhiasaan harus dilepaskan saat cuci tangan
5) Kuku harus dipotong pendek (0,5 cm). kuku palsu dan pewarna kuku tidak
boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien.
6) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.

B. Teknik ( lihat diagram di bawah ini )

1) Teknik mencuci tangan yang efektif terdiri atas 3 tahap : persiapan, pencucian,
dan pengeringan (harus dalam waktu 40-60 detik)
2) Basahilah kedua tangan dibawah air mengalir sebelum menggunakan sabun
cair atau sediaan antimikroba
3) Gunakan sabun secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan tangan.
4) Telapak tangan kanan menggosok punggung tangan kiri dan sela-sela jari dan
sebaliknya.
5) Gosokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela-
sela jari dari kedua telapak tangan.
6) Gosok punggung jari-jari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan jari-
jari saling bertautan
7) Gosok dengan memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan
dan sebaliknya.
8) Gosok dengan memutar ke depan dan kebelakang dengan posisi jari-jari
tangan kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 9) Cuci kedua tangan di bawah air mengalir
10) Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai.
11) Gunakan siku atau bekas tissue lap tangan untuk menutup kran.
12) Tangan harus digosok bersama-sama selama minimum 40-60 detik, dengan
perhatian ujung-ujung jari, kedua ibu jari, dan di sela-sela jari.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 C. Alcohol Hand Rub ( lihat diagram di bawah ini )
1) Bila menggunakan pencuci tangan yang mengandung alcohol, maka tangan
harus bersih dari debu dan material organic. Kedua tangan harus digosok
bersama-sama selama minimum 20-30 detik, perhatikan khususnya ujung-
ujung jari tangan, kedua ibu jari, dan area di antara jari-jari dan sampai cairan
sudah menguap dan kedua tangan dibiarkan mongering sendiri.
2) Basahi alcohol handrub secukupnya sampai mengenai seluruh permukaan
kedua tangan.
3) Telapak tangan kanan menggosok punggung tangan kid dan sela-sela jari
dan sebaliknya
4) Gosokkan telapak tangan yang satu dengan telapak tangan lainnya dan sela-
sela jari dari kedua telapak tangan.
5) Gosok punggung jari-jari ke telapak tangan dengan saling berlawanan dan
jari-jari saling bertautan.
6) Gosok dengan memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan kanan
dan sebaliknya.
7) Gosok dengan memutar kedepan dan kebelakang dengan posisi jari-jari
tangan kanan terkunci pada telapak tangan kiri dan sebaliknya.
8) Biarkan tangan mengering sendiri.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 6. KESEMPATAN CUCI TANGAN
A. Hal ini berdasarkan 5 momen untuk kebersihan tangan dari WHO, semua petugas
kesehatan harus memperhatikan kebersihan tangan dalam semua aktivitas, ini
berlaku di lingkungan Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman.
B. Lima kesempatan / momen untuk kebersihan tangan dari WHO terlampir di sini.
Kebersihan tangan harus dilakukan sebagai berikut : ( liat diagram di bawah ini )
1) Sebelum menyentuh pasien
2) Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptik
3) Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien yang beresiko
4) Sesudah menyentuh pasien
5) Sesudah menyentuh benda-benda di sekeliling pasien

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 C. Indikasi Kebersihan tangan
1) Cuci tangan dengan sabun dan air jika tangan tampak kotor
2) Cuci tangan dengan sabun desinfektan dan air jika tangan terkena darah atau
cairan tubuh lainnya
3) Jika tangan tidak tampak kotor, gunakan alcohol hand rub untuk dekontaminasi
tangan secara rutin pada keadaan dibawah ini:
a. Sebelum dan sesudah menyentuh pasien
Misalnya menjabat tangan, menolong memindahkan posisi pasien,
memandikan pasien, mengukur tanda-tanda vital pasien : suhu,, tensi,
pernafasan, denyut jantung, memakai dan melepas sarung tangan.
b. Sebelum menangani alat invasif saat perawatan / tindakan pada pasien.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 Misalnya : Perawat mulut dan gigi, menyisap slym pasien, perawatan luka.
c. Mengganti balutan, memberikan injeksi subcutan, memasang infus,
membuka aliran infuse, menyiapkan makanan, menyiapkan obat,
menyiapkan alat ganti balutan, sebelum menyiapkan semua alat-alat invasif
untuk perawatan/ tindakan pada pasien, sebelum tangan berpindah ari area
tubuh yang terkontaminasi ke area tubuh yang bersih
d. Sesudah kontak dengan cairan tubuh, membran mukosa, kulit yang tidak utuh
atau mengganti balutan
e. Misalnya : Perawat mulut dan gigi, menghisap slym pasien, perawatan luka,
mengganti balutan, memberikan injeksi subcutan, mengambil sampel
specimen, cairan apapun, membuka aliran infus, memasang dan melepas
slang endotracheal, mengeluarkan urine dari kantong urine, membersihkan
urine, faeces, dan muntahan, menangani sampah (pembalut, napkin,
pembalut inkontinensia), membersihkan material atau area yang
terkontaminasi dan tampak kotor ( kamar kecil/ kamar mandi, dirty room,
instrument medik )
f. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien dan benda –benda di sekitar
pasien. Misalnya : mengganti linen tempat tidur, menghitung atau mengatur
tetsan infuse, membenarkan posisi selang infus, memegang pagar tempat
tidur, meja makan pasien, meja bedsite pasien, nurse call, selimut pasien.
g. Sebelum tangan berpindah dari area tubuh yang terkontaminasi ke area tubuh
yang bersih.
h. Sebelum menangani obat atau persiapan makan pasien.
i. Sesudah melepas sarung tangan steril maupun non steril.
a. Sabun dan alcohol tidak diperbolehkan digunakan bersamaan.
b. Jika ada pasien dengan clostridium difficile-associated diare, maka lakukan
cuci tangan dengan sabun dan air.
c. Di klinik gigi, kebersihan tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan area kerja. Hal ini meliputi kursi, lampu, peralatan,
tempat duduk tanpa sandaran dan meja / siku.

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 7. CUCI TANGAN PEMBEDAHAN
A. Lakukan cuci tangan antisepsis pembedahan dengan menggunakan sabun
antimicrobial atau alcohol handrub. Tetapi lebih dianjurkan menggunakan produk
yang mempunyai daya aktif lebih panjang seperti chlorhexidine 4%.
B. Jika melakukan cuci tangan antisepsis pembedahan menggunakan sabun
antimicrobial, sikat tangan dan lengan dibawah siku selam 2-5 menit.
C. Tidak dianjurkan penggunaan kombinasi cuci tangan pembedahan dengan sikat
dan alcohol handrub secara berurutan.
D. Jika cuci tangan pembedahan menggunakan alcohol handrub, gunakan
secukupnya agar tangan dan lengan dibawah siku tetap basah. Tehnik yang
digunakan untuk ackohol handrub seperti dalam lampiran 4.
E. Sesudah menggunakan alcohol handrub biarkan tangan kering sendiri sebelum
menggunakan sarung tangan steril.

8. AGEN-AGEN PENCUCI TANGAN

Ada 3 tipe agen yang dapat digunakan untuk menyingkirkan mikroorganisme dari
tangan : sabun, pembersih tangan yang mengandung alcohol ( alcohol handrub ) dan
cairan antiseptic
A. Sabun
Akan menyingkirkan mikroorganisme transien secara mekanik, tetapi sedikit
efeknya terhadap mikroorganisme residen. Namun demikian, mencuci tangan
dengan sabun secara keseluruhan penting untuk mencegah infeksi silang selama
kontak social. Ini dapat dilakukan sebelum melakukan tugas-tugas rutin di unit
perawatan dan setelah setiap kontak dengan pasien. Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi merekomendasi penggunaan sabun cair dalam container
dengan dosis terukur.
B. Cairan Antiseptik
1) Akan menyingkirkan mikroorganisme transien dan mengurangi
mikroorganisme residen. Sediaan yang menggandung bahan dasar
Chlorhexidine terbukti lebih efektif dibandingkan dengan cairan berbahan
dasar iodine karena ini mengandung efek residu yang mempengaruhi

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 waktu kesempatan hidup dari banyak mikroorganisme pada permukaan
tangan.
2) Agen antimikroba harus digunakan dalam situasi-situasi yang
membutuhkan pengurangan mikroba residen, misalnya di ruang operasi
atau unit-unit yang serupa, ketika menjumpai pasien di ruang isolasi,
selama wabah infeksi dan sebelum melakukan prosedur invasive.
C. Pencuci Tangan Berbahan Dasar Alkohol
Dapat digunakan dengan cepat tanpa perlu air. Namun demikian tidak efektif
menyingkirkan kotoran tanah / spora dan hanya boleh digunakan jika tangan
tampak bersih. Pencuci tangan berbahan dasar alcohol tidak boleh digunakan pada
pasien yang teridentifikasi / dicurigai positif terdapat bakteri Clostridium difficule.

9. AGEN-AGEN PENGERING TANGAN

Di area klinik kertas tissue harus tergantung di dinding untuk mengeringkan tangan.
Kertas tissue yang berdaya serap tinggi akan menyingkirkan beberapa organism
transien yang masih tertinggal setelah selesai cuci tangan. Penggunaan pengering
tangan yang panas tidak boleh digunakan di area klinik karena akan menyebarkan
bakteri di udara oleh udara lingkungan sekitar yang bersirkulasi kembali.

10. KEBERSIHAN TANGAN PASIEN / PENGUNJUNG

Semua pasien / pengunjung harus dianjurkan memperoleh standar kebersihan tangan
yang baik untuk mencegah penularan infeksi. Staf harus menjamin bahwa pasien /
pengunjung ditawarkan kesempata mencuci tangan pada saat yang tepat.

11. PENGAWASAN DAN PENGONTROLAN

Pengontrolan kebersihan tangan berfokus pada pemenuhan
A. Teknik kebersihan tangan
B. Kesempatan membersihkan tangan berdasarkan “ 5 momen kebersihan tangan “
C. Kebersihan tangan ini menjadi quality indicator dari infection prevention and
control

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 D. Kesesuaian dengan kesempatan dan teknik kebersihan tangan akan diaudit setiap
bulan. Semua unit ikut aktif melakukan audit sendiri di unitnya. Hasil audit
disampaikan ke Departement Quality dan Infection Control Nurse.
E. Hasil dari audit akan dipresentasikan ke Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan manajemen.
F. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi akan melakukan pengawasan dan
mengawasi kemajuan.

12. PENGELOLAAN KINERJA – ESKALASI

A. Audit Kesempatan kebersihan tangan
Pencapaian 90% atau lebih, diperlukan pada setiap Audit Kesempatan
Membersihkan Tangan. Jika target 90% tidak terpenuhi, maka lakukan analisa
akar masalah, rencana tindak lanjut dan laksanakan rencana tersebut untuk
selanjutnya di evaluasi kembali
B. Teknik Kebersihan Tangan
1) Pencapaian 90% atau lebih, diperlukan bagi semua kelompok staf untuk
semua tahapan proses membersihkan tangan (mencuci tangan dan penggunaan
alcohol). Semua staf yang mengalami kontak langsung dengan pasien atau
benda-benda di sekitar pasien harus menggunakan teknik yang benar.
2) Dokter , kepala bidang / perawat senior, perawat bagian Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dan staf penunjang medis dan staf lainnya akan
melakukan tinjau ulang bersama manajer masing-masing setiap bulan. Jika
gagal mencapai 90%, maka lakukan analisa akar masalah, rencana tindak
lanjut dan laksanakan rencana tersebut untuk selanjutnya dievaluasi kembali.

13. EDUKASI BAGI STAFF

A. SPO hand hygiene
B. SPO mencuci tangan di ruang operasi
C. Semua SPO yang berkaitan dengan prosedur-prosedur klinis

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 14. EDUKASI BAGI STAF
A. Edukasi staf tentang isi kebijakan ini, tekankan pada aktifitas pelayanan yang
dapat mengkontaminasi tangan petugas dan tentang keuntungan dan kerugian
dari setiap jenis cuci tangan yang dipakai demi kebersihan cuci tangan
B. Edukasi pasien dan keluarga serta pengunjung akan pentingnya kebersihan tangan
dan melakukan cuci tangan
C. Semua karyawan di Rumah Sakit Umum Kecamatan Matraman akan
mendapatkan pelatihan kebersihan tangan ini.

15. REFENCES
A. Depkes ( 2007 ), Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
B. World Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines on Hand Hygiene in
Healthcare. First Global Patient Safety challenge, Clean Care is Safer Care.
World Health organization (2009 )
C. Boyce JM, Pittet D, et al, CDC Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
Setiings.
D. Recommendations of the Healthcare Infection control Practices Advisory
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand hygiene Task force.
Morbid Mortal Wkly Rep. 2002; 51(RR16);1-45
E. Hertfordshire Partnership NHS http;//www.hertsparts.nhs.uk/handhygienePolicv
November 2005

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
Lampiran 1 – Definisi

Istilah Definisi
Kebersihan Tangan (hand Adalah istilah untuk setiap tindakan membersihkan tangan (cuci
hygiene) tangan, anti septik pencuci tangan dan hand rubantiseptis tangan
untuk operasi)
Membersihkan tangan Suatu tindakan melakukan kebersihan tangan secara fisik atau
mekanik yang bertujuan menyingkirkan kotoran atau
mikroorganisme
Mencuci tangan Mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan air.
Antiseptis tangan Mengurangi atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme
dengan cara menggunakan handrub atau antiseptic pencuci
tangan
Menggosok tangan ( hand Tindakan penggunaanproduk pencuci tangan berbahan dasar
rubbing ) alcohol (tanpa air)
Pengeringan tangan Mengeringkan seluruh air yang ada di tangan.
Sabun Adalah pembersih dengan bahan dasar deterjen dalam bentuk
batang dan cairan. Sabun di gunakan terutama untuk
menyingkirkan kotoran dan mikroorganisme. Sabun akan
menyingkirkan bakteritransien, tapi membuni bakteri residen.
Sabun antimikroba Mengandung unsur (contoh : chlorhexidine) yang membunuh
atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme di kulit.
Microorganisme Sebuah organisme yang hanya bisa terlihat dengan mikroskop.
Microorganisme meliputi : bakteri, protozoa (hewan bersel
satu), jamur dan virus.
Petugas kesehatan Semua karyawan yang bekerja di ruma sakit
Alkohol handrub Adalah cairan pencuci tangan yang berisi alcohol
Microorganisme transien Adalah microorganisme sementara yang berpindah ke tangan
kita dan akan hilang setelah kita mencuci tangan
Microorganisme residen Adalah flora normal yang ada di tubuh kita

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
Lampiran 2 – Tahapan Mencuci Tangan

MENCUCI TANGAN ALCOHOL PROSEDUR CUCI

RUTIN/SOSIAL HAND RUB DAN CUCI TANGAN
TANGAN BEDAH
Tujuan Menyingkirkan Menyingkirkan Menyingkirkan Menyingkirka
mikroorganisme mikroorganism mikroorganisme n semua
sementara e sementara sementara dan mikroorganis
dan beberapa beberapa me sementara
mikroorganism mikroorganisme dan sebagian
e penghuni penghuni besar
mikroorganis
me penghuni
Desinfektan Sabun Alkohol 70% Chlorhexidine 2% Chlorhexidine
yang 4%
digunakan
Lamanya 20 detik 20 detik 60 detik 2 – 5 menit
Indikasi Sebelum: Sebelum : Sebelum : Sebelum:
1. Memegang 1. Kontak 1. Kontak Prosedur
makanan atau langsung dengan aseptic utama,
makan dengan pasien pasien misalnya di
2. Setelah kontak Setelah : dengan ruang operasi
dengan pasien 1.kontak gangguan
3. Sebelum Langsung sistem Sesudah :
prosedur non dengan kulit kekebalan mengenakan
aseptik pasien 2. Melakukan sarung tangan
2. Kontak prosedur steril ketika
Sesudah : dengan aseptic memasukan
1. Menggunakan objek/ benda (memasuk kateter
toilet atau mati secara an kateter intravascular
membantu langsung di urin sentral, selang

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 pasien di toilet sekitar pasien indwelling, ke dada,
2. Kontak dengan 3. kontak kateter rongga pleura,
pasien dengan cairan vena dll.
3. Kontak dengan tubuh, perifer,
peralatan bekas membran dsb)
pakai mukosa, kulit
4. Kontak dengan yang tidak
hidung atau utuh, dan
mulut pembalut
(misalnya: luka jika
bersin atau kedua tangan
batuk) tidak nampak
5. Kontak dengan kotor
kotoran : debu 4. melepaskan
atau oli sarung tangan
6. Setelah merawat 5. ketika
pasien yang memindahka
tercemar n dari bagian
clostridium tubuh yang
difficule kotor ke
7. Ketika kedua bagian tubuh
tangan terlihat yang bersih
kotor selama
perawatan
pasien
6. jika setelah
terjadi kontak
dengan
lingkungan
pasien, maka
kedua tangan

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 harus di
bersihkan
ketika
meninggalka
n tempat tidur
atau kamar
pasien

Mengeringk Menggunakan kertas Tidak ada Menggunakan Menggunakan

an tangan tissue kertas tissue kertas tissue handuk streil

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
Lampiran 3 – Lokasi Sabun, Sabun Antiseptik dan Alkohol Hand rub DI Rumah Sakit

Semua toilet akan dilengkapi dengan sabun dan kertas tissue atau alat pengering tangan,
semua tempat cuci tangan klinikal dilengkapi dengan sabun, cairan chlorhexidine dan kertas
tissue, kecuali untuk tempat-tempat yang memerlukan tambahan chlorhexidine 4% :

1. Emergensi – ruang resusitasi

2. Emergensi – ruang tindakan
3. Poliklinik gigi
4. Poliklinik – ruang tindakan / pengobatan
5. Poliklinik – ruang tindakan / pengobatan kasus gastrointestinal
6. Ruang operasi – endoskopi
7. HCU – tempat cuci tangan ukuran sedang
8. Lantai 12 – Kamar Bersalin

Tempat cuci tangan di ruang operasi – hanya chlorhexidine 4% yang diizinkan. Di semua
ruang kotor dilengkapi dengan sabun, cairan disinfektans cuci tangan yang mengandung
chlorhexidine 2% dan kertas tissue dekat tempat cuci tangan.

Alcohol hand rub ditempatkan di :

1. Semua kamar operasi

2. Setiap Poliklinik
3. Setiap tempat tidur pasien di ruang rawat inap
4. Di nurse station
5. Di ruang kerja klinik lainnya
6. Di area pengunjung dan ruang tunggu

Poster

1. Tempatkan Poster teknik cuci tangan di semua wastafel

2. Tempatkan poster 5 moment di semua area klinik

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
Lampiran 4 – teknik cuci tangan pembedahan dengan alcohol handrub

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN

Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada:
 RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MATRAMAN
Nomor Surat Peraturan Tanggal revisi: Tanggal Implementasi:
Direktur: Ditinjau Kembali pada: