PANDUAN ICRA

ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Standar PPI 6.

• RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari

program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian PPI 6.

1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di

Maksud dan Tujuan a) sampai f)

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.

3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau

memfokus ulang program PPI.

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan
hasil asesmen didokumentasikan. à ICRA

Standar PPI 7.

• RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan

mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7.

1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5,
EP 1)

2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses

(lihat juga MPO.5, EP 1)

3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

àInfection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Of
th e
P ati
Of ent Of
the th e
Busi H e a lt
ness h
W or k
Of the O f th e
Environme Fac ilitie er
nt s

Proses Manajemen Risiko

RISK REGISTER
1. IDENTIFIKASI RISIKO :

• Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi

• Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance

• Peran staf
2. ANALISIS RISIKO

• risk grading matrix

• root cause analysis ( RCA )

• failure modes and effects analysis ( FMEA )

Risk Matrix

“Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian
yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.”

Risk =

Probability (of the Event) X Consequence

 • Sering digunakan

• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti

• Mempunyai deskripsi detail dan definitif

• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible

Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5

INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi  Berkurangnya  Cedera luas Kematian
dengan fungsi motorik /
 Kehilangan
pertolongan sensorik
fungsi utama
pertama
 Setiap kasus yang permanent
memperpanjang
perawatan

PELAYANAN/OPERASIO TERHENTI TERHENTI TERHENTI LEBIH DARI TERHENTI LEBIH TERHENTI

LEBIH DARI 1 LEBIH DARI 8 1 HARI DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL
JAM JAM

BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN KERUGIAN KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN

KECIL LEBIH DARI DARI 0,25 % DARI 0,5% LEBIH DARI 1%
0,1% ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN
ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA

LOKAL KURANG DARI 3 NASIONAL
- WAKTU LAMA
HARI LEBIH DARI 3
- WAKTU
HARI
SINGKAT
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK BERMAKNA DAMPAK SERIUS MENJADI
THD MORIL THD MORIL THD MORIL MASALAH
KARYAWAN KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN BERAT BAGI PR
DAN KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN
KEPERCAYAAN MASYARAKAT MASYARAKAT
MASYARAKAT

MATRIX ASSESSMENT

Likelihood / Potencial Concequences / Impact

Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)

5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme

Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme

Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

Can be manage by Clinical Manager / Lead Clinician should Detailed review & urgent treatment Immediate review & action
procedure assess the consequences againts cost of should be undertaken by senior required at Board level.
treating the risk management Director must be informed
Accept risk
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI

(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

ANALISA
6. Analisis Informasi

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll

 7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA

• Proaktif • Reaktif

– Proses spesifik – Kejadian spesifik

• Diagram alur proses • Diagram kronologis

• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”

• Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Fokus pada kegagalan sistem

• Mencegah kegagalan sebelum terjadi • Mencegah kegagalan muncul kembali

4. EVALUASI RISIKO

5. Risk Ranking
 6. Prioritize the risk

7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko)

8. Determine, is the risk to be accepted or not

Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :

o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian

o kebijakan, tujuan ,

o sasaran dan kepentingan stakeholder.

o keuangan, hukum, sosial

Risk Register
 • RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan à Risk Register

• Risk Register :

1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn

2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan
Akreditasi

3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

4. PENGELOLAAN RISIKO

o Pengendalian risiko

o Pembiayaan risiko
RIR N II SS F KK E C T I O
AAN SS SE ES SM SM E M EN EN T N T
SPTR ET E TEMN A R O B H I V E L U ARI S N SI A I / SN D I
CSO E B O K A N A T L T I I V R ( P O P L I
&PE ME L ML O I A N B L Y E IU A S N A N I , N A G N
R6(APM P EN IAE P MS PK I S K B4 A 7A )A NE M E N P A P P G N A3 1 U , H
AP&N& P A S 2 I N S ) 7 E ( . P1 S )P M I 7 E
EPN P E T R3 , M ( 7 I E C . S 5 R I N A A )
N ( P P I 7
E P 3 , & 7 . 4 )
 INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

ASESMEN RISIKO Output à RISK REGISTER/tahun

a. IDENTIFIKASI RISIKO Bentuk tim interdisiplin

• Risk grading matrix

1.
b. ANALISA RISIKO • RCA

• FMEA/HFMEA

• RISK RANKING
c EVALUASI RISIKO
• PRIORITAS RISK

• PENGENDALIAN RISIKO
2. PENGELOLAAN RISIKO
• PEMBIAYAAN

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

• Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary :

• Infection prevention personel à Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN)

 • Staf medis

• Tenaga keperawatan

• Lainnya

• Prioritas dan dokumen risiko

RISK ASSESSMENT PROCESS

• Persiapan dan perencanaan

o Formulir-2

 Formulir evaluasi pengorganisasian PPI

 Formulir persiapan risk assessmen

o Standard

o Laporan

o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini

• Rekruitment Tim
 o Undangan

o Minta informasi dan usulan-2 peningkatan

o Masalah PPI apa yang paling penting

o Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll

• Komitmen peserta rapat

• Waktu diskusi banyak masukan dari peserta

• Prioritas risiko

• Tentukan Rencana PPI

EVALUASI ORGANISASI

• Diskripsikan faktor-2

• Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi

• Karateristik yang menurunkan risiko infeksi

• Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi

• Temuan dari risk asesmen

 • Faktor-faktor yang termasuk :

o Geografi dan environmental

o Karateristik populasi

o Area endemik infeksi

o Area lainnya yang terkait infeksi

o Karateristik asuhan medis

o Pelayanan yang disediakan

GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT

FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO RISIKO

Geografi & lingkungan RS

Karateristik populasi

Area lainnya – terkait risiko

FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO RISIKO

Area endemic infections

 Medical carea charateristik

Service provided

RISK ASSESSMENT TEAM

• Komite/Tim PPIRS & IPCN

• Staf medis

• Laboratorium

• Farmasi

• Nursing

Surgery

• Rawat Jalan
• Sanitasi RS

• Engineering

• CSSD

• Komite Mutu RS

• Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen

 Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems
atau 2 kategori yaitu probability dan dampak

ISSUE INFEKSI

• Device-related infection

• Resistensi mikroba

• Surgical site infection

• Extrinsic infection

• Special population

• Kesehatan Kerja
• Bangunan dan Fasilitas

• Masyarakat

ISSUE INFEKSI DI RS

Device related infeksi Resisten Microba

• BSI/IADP
• MRSA
• VAP
• VRE
• UTI/ISK
• ESBL
• Implan from surgical
• Clostridium
procedure
difficile....
• Dran or tube
temporary
• Ostomy or related
opening
• Peritonyal si analisis

Extrinsif infection
Surgicl Site Infection
 • Transmisi pasien ke
• Superficial pasien
• Transmisi pekerja ke
pasien
• Deep • Transmisi dari
pengunjung ke pasien
• Foodborne/Waterborne
• Organ Space • Vectorborne/Vermin
• Airborne Environmental
Source
• Waterborne/Aerosol
Source
• Surface/Immediate
Environment
• Contaminated
Special Population Instrumen/ equipment
Kesehatan kerja
• Contaminated product
• Neonates
• Eldery • Bood infruit kan
• Pediatricronic kondisi
• TB exposure
• Transplan
• Chronic condition • Vaccine preventabel
• HIV
• Other
immunocompromisikan
• Behaviral/IVDA
• Other not specifik above

Building Community
 • Water instrusion • Bioterorisme

• Kontruksi dan • Internal

cluster/outbreak
renovasi
• Epidemic/Pandemik
• Utilities loss
• External outbreak
• Surge capacity

Risk assessment

ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANGKING PIC

RISIKO RISIKO

Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

 1 BSI

2 VAP

3 ISK

dst

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

POTENSIAL RISK/PROBLEM PROBABILITY RISK IMPACT CURRENT SCORE

(HEALTH, SYSTEM/
 FINANCIAL, LEGAL, PREPAREDNESS
REGULATORY)

4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5

PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO

7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in adekuat RCA

FMEA

Risk grading

Laundry & linen Manajemen laundry dan linen in RCA

adequat
FMEA

Risk grading

7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in RCA

adeqkuat
FMEA

Risk grading

Single use – re use Pengelolaan Single use – re use RCA

In adekuat FMEA

Risk grading
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO

7.2 Sampah infectious & cairan tubuh Pengelolaan sampah infeksius & RCA
cairan tubuh inadekuat
FMEA

Risk grading

7.2 Darah & komponen darah Pengelolan darah & komponen darah RCA
inadekuat
FMEA

Risk grading

Kamar mayat & post mortem Pengelolaan Kamar mayat & post RCA
mortem in adekuat
FMEA

Risk grading

7.3 Benda tajam & jarum pembuangan Benda tajam & jarum in RCA
adekuat
FMEA
 Risk grading

PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO

7.4 Dapur & makanan Kekurangan dalam pengelolaan RCA

dapur & makanan
FMEA

Risk grading

Pengontrolan mesin Kekurangan dalam Pengontrolan RCA

mesin
FMEA

Risk grading

7.5 Dampak renovasi, demolisi, Kekurangan dalam pengelolaan Risk grading

pembangunan Dampak renovasi, demolisi,
pembangunan
CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

No JENIS KELOMPOK SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASi PROGRESS/

KHUSUS
RISIKO UMUM ANALISIS

1 IAD 13 IAD neonatus Menurunkan Menurunkan Edukasi SPO Setiap bulan

infeksi IAD IAD sampai
Melaksanakan
di ruang dengan
SPO
perawatan kurang......%
Monev
kepatuhan

Contoh

Goal Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI
Obyective Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014

Key Strategic 1. Laporan data SSI ke Komite PPI

Initiative 2. Laporan kejadian sentinel

3. Standarisasi pengumpulan data

4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5

PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO

7.1 Sterilisasi alkes Susun Kebijakan & prosedur

Lakukan monev

Lakukan traing staf, dll

Laundry & linen

7.1.1 Alkes kadaluwarsa

Single use – re use

PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO

7.2 Sampah infectious & cairan tubuh

7.2 Darah & komponen darah

Kamar mayat & post mortem

7.3 Benda tajam & jarum

PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO

7.4 Dapur & makanan

Pengontrolan mesin

7.5 Dampak renovasi, demolisi,

pembangunan