RM10B.

2/RI/REV2/2018

Nama : ……………………………
Tanggal Lahir: ……………………………..
No. RM : ……………………………
JenisKelamin: Laki-laki/ Perempuan

RUANG: ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE (> 18 - 60tahun)
Skala Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Faktor Risiko Skor P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh Ya 25
dalam 3 bulan Tidak
0
terakhir
Diagnosa sekunder Ya 15
(≥22 diagnosis Tidak
0
medis)
Alat bantu jalan Berpeganagn pada
30
perabot
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Memakai terapi Ya 25
heparin Lock /IV Tidak 0
Gangguan berjalan Tergantung/tidak
30
bertenaga
Lemah 15
. Normal/bed
0
rest/immobile
Orientasi tidak baik/lupa
15
keterbatasan diri
Orientasi baik/sesuai
0
kemampuan diri
Total

Nama dan Paraf Petugas yang menilai

 Tidak beresiko : 0-24; Resiko Rendah : 25-50; Resiko Tinggi: ≥ 51 RM10B.2/RI/REV2/2018

Nama : ……………………………
Tanggal Lahir: ……………………………..
No. RM : ……………………………
JenisKelamin: Laki-laki/ Perempuan

INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN DEWASA DI RAWAT INAP

NO Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
RISIKO RENDAH P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Melakukan orientasi ruang perawatan
2 Memposisikan tempat tidur posisi terendah
3 Memasang handraill tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman bila pasien
sendirian
4 Menyediakan akses yang mudah dikamar pasien untuk menghubungi
perawat
RESIKO TINGGI
1 Memakaikan pin resiko jatuh kuning pada gelang identitas
2 Memasangkan penanda pasien jatuh diatas tempat tidur pasien
3 Mendekatkan pasien dekat ke nurse station
4 Melakukan observasi kepada pasien per 2 jam
5 Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
Total

Nama dan Paraf Petugas yang menilai