STANDA DOKUMEN YANG DI

TELUSUR
R BUTUKAN
 STATUS
KETERANGAN TINDAK LANJUT PIC
ADA/BELUM
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STANDA DOKUMEN YANG DI STATUS

TELUSUR KETERANGAN
R BUTUKAN ADA/BELUM
BUKTI KUMPULAN DAN DAFTAR
DILENGKAPI &
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN LAPORAN ADA
DIBERKAS
UTK BANGUNAN DAN FASILITAS RS
SURAT IZIN MENDIRIKAN DILENGKAPI &
BUKTI IZIN MENGENAI BANGUNAN ADA
BANGUNAN DIBERKAS
BUKTI IZIN OPERASIONAL RS YG MASIH
SURAT IZIN ADA DARI DINKES
BERLAKU
DILENGKAPI &
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI ( SLF ) SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS

INSTALASI PENGELOLAAN AIR LIMBAH

SURAT IZIN IPAL ADA DARI BAPEDA
( IPAL )

DILENGKAPI &
IZIN GENSET SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
IZIN RADIOLOGI SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
SERTIFIKAT SISTEM PENGAMANAN / DILENGKAPI &
SURAT IZIN BELUM ADA
PEMADAM KEBAKARAN DIBERKAS
DILENGKAPI &
SISTEM KELISTRIKAN SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
IZIN INCINERATOR ( BILA ADA ) SURAT IZIN TIDAK KERJASAMA
DIBERKAS
IZIN TEMPAT PEMBUANGAN
DILENGKAPI &
SEMENTARA BAHAN BERBAHAYA DAN SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
BERACUN ( TPS B-3)
DILENGKAPI &
MFK 1 IZIN LIFT ( BILA ADA ) SURAT IZIN ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
IZIN INSTALASI PETIR SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
MFK 1

DILENGKAPI &
IZIN LINGKUNGAN SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
DAFTAR INVENTARIS ALAT BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
BUKTI KALIBRASI BERITA ACARA BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
SERTIFIKAT BELUM ADA
DIBERKAS
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR DILENGKAPI &
SURAT HASIL SURVEI BELUM ADA
RS DIBERKAS
DILENGKAPI &
BUKTI DAFTAR DAN IZIN YG BERLAKU SURAT IZIN BELUM ADA
DIBERKAS
BUKTI REKAPITULASI HASIL
DILENGKAPI &
PEMERIKSAAN DARI PEMERINTAH / DAFTAR REKAP BELUM ADA
DIBERKAS
BADAN EKSTERNAL LAINNYA
DILENGKAPI &
LAPORAN HASIL BELUM ADA
DIBERKAS
DILENGKAPI &
DOKUMENTASI BELUM ADA
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN TSB TELAH DIBERKAS
DI TINDAK LANJUTI DILENGKAPI &
BERITA ACARA BELUM ADA
DIBERKAS
LAPORAN PENGELUARAN DILENGKAPI &
BELUM ADA
ANGGARAN DIBERKAS
PROGRAM TTG MANAJEMEN RESIKO
SK BELUM ADA
FASILITAS DAN LINGKUNGAN
BUKTI PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
FASILITAS DAN LINGKUNGAN YG PROGRAM KERJA BELUM ADA DILENGKAPI
MFK 2 MASIH BERLAKU
BUKTI PENERAPAN PROGRAM LAPORAN BELUM ADA DILENGKAPI
BUKTI REVIEW PROGRAM MANAJEMEN
LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
RESIKO

SK ADA
REGULASI TTG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
RESIKO FASILITAS DILENGKAPI DGN
URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB
DAN WEWENANG

MFK 3
 REGULASI TTG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
RESIKO FASILITAS DILENGKAPI DGN
URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB JOBDESK BELUM ADA
DAN WEWENANG

MFK 3 PEDOMAN BELUM ADA

PROGRAM ADA DILENGKAPI

REGULASI PROGRAM PENGAWASAN
TERHADAP MANJEMEN RESIKO
SK BELUM ADA
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN
MANAJEMEN RESIKO DALAM FILE SERTIFIKAT BELUM ADA KOORDINASI KKS
KEPEGAWAIAN
BUKTI LAPORAN KEGIATAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

REGULASI TTG PEDOMAN PEDOMAN

PENGORGANISASIAN UNIT KERJA YG BELUM ADA BUAT IPSRS
PENGORGANISASIAN
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
BELUM ADA

REGULASI TTG PROGRAM SK BELUM ADA

KESELAMATAN DAN KEAMANAN RS
PROGRAM BELUM ADA
BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA SK BELUM ADA BUAT IPSRS
MFK 4 DISERTAI PEDOMAN
PENGORGANISASIAN PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI DAFTAR RESIKO ( SIK REGISTER )
DAFTAR LIST BELUM ADA
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
BUKTI IDENTITAS YG DIBERIKAN
KARTU PENGUNJUNG,
KEPADA PENUNGGU, PENGUNJUNG, KOORDINASI DGN
KARTU TANDA PENGENAL BELUM ADA
STAF RS, PEGAWAI KONTRAK DAN MARKETING
KARYAWAN
SEMUA ORG YG BEKERJA DI RS
BUKTI FORM CEKLIST FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

SK BELUM ADA KOORDINASI PPI

REGULASI TTG ASESMEN PRA

KONSTRUKSI
 SK BELUM ADA KOORDINASI PPI

REGULASI TTG ASESMEN PRA

KONSTRUKSI PEDOMAN BELUM ADA

SPO BELUM ADA

MFK 4.1 BUKTI PELAKSANAAN ASESMEN RESIKO

PAPAN PEMBERITAHUAN BELUM ADA
PRA KONTRUKSI
BUKTI PELAKSANAAN TTG HASIL
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
TINDAK LANJUT PCRA
BUKTI FORM CEKLIS KEPATUHAN
KONTRAKTOR TERHADAP FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
IMPLEMENTASI PCRA
BUKTI PELAKSANAAN AUDIT LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

BUKTI TTG TERSEDIA ANGGARAN RENCANA ANGGARAN BELUM ADA

BUKTI TTG TERSEDIA ANGGARAN UTK

MFK 4.2 MENINGKATKAN, MEMPERBAIKI, / RENCANA ANGGARAN BELUM ADA
MENGGANTI SISTEM BANGUNAN
BUKTI TTG TERSEDIA ANGGARRAN UTK
RENCANAN ANGGARAN BELUM ADA
PELAKSANAAN PCRA DAN ICRA

SK ADA
REGULASI TTG PENGELOLAAN BAHAN
DILENGKAPI
B3 DAN LIMBAHNYA
PEDOMAN ADA

SK BELUM ADA
REGULASI TTG DATA INVENTARISASI B3
DAN LIMBAHNYA YG MELIPUTI JENIS,
JUMLAH, DAN LOKASI SURAT IZIN BELUM ADA

DAFTAR LIST BELUM ADA

BELUM ADA
REGULASI TTG PENANGANAN, PEDOMAN
PENYIMPANAN, DAN PENGGUNAAN B3
DAN LIMBAHNYA BELUM ADA
SPO BELUM ADA
 BELUM ADA
REGULASI TTG APD DAN PROSEDUR PANDUAN
PENGGUNAAN BELUM ADA
SPO BELUM ADA

REGULASI TTG PROSEDUR BILA TERJADI BELUM ADA

PEDOMAN
TUMPAHAN, ATAU PAPARAN /
BELUM ADA
PAJANAN
SPO BELUM ADA
REGULASI TTG PEMBERIAN LABEL /
RAMBU-RAMBU YG TEPAT PADA B3 DAN PANDUAN BELUM ADA
LIMBAHNYA
MFK 5 REGULASI TTG PELAPORAN DAN
INVESTIGASI DARI TUMPAHAN,
PEDOMAN BELUM ADA
EKSPOSUR ( TERPAPAR ) DAN INSIDEN
LAINNYA

REGULASI TTG DOKUMENTASI, PEDOMAN BELUM ADA

TERMASUK IZIN, LISENSI DAN
PERSYARATAN PERATURAN LAINNYA
SK BELUM ADA
REGULASI TTG PENGADAAN /
PEMBELIAN B3, PEMASOK WAJIB
SK BELUM ADA
MELAMPIRKAN MATERIAL SAFETY
DATA
PEDOMAN
REGULASI TTG LEMBAR DATA
PANDUAN BELUM ADA
PENGAMAN
BUKTI BERUPA DAFTAR B3 DAN
LIMBAHNYA MELIPUTI JENIS, LOKASI, LAPORAN BELUM ADA
DAN JUMLAHNYA

BUKTI PELAKSANAAN PENGADAAN

PEMBELIAN B3 DISERTAI MSDS YG LAPORAN BUKTI INVOICE BELUM ADA
TERSEDIA DISETIAP TEMPAT
PENYIMPANAN B3 MOU BELUM ADA
BUKTI LAPORAN TUMPAHAN, PAPARAN
LAPORAN BELUM ADA
/ PAJANAN DAN INSIDEN LAINNYA
 BUKTI IZIN IPAL, IZIN TPS B3, IZIN MOU BELUM ADA KOORDINASI DGN
INCINERATOR / MOU DGN PIHAK
LEGAL
KETIGA LAIN
SURAT IZIN BELUM ADA

PEDOMAN BELUM ADA

REGULASI UTK PENYIMPANAN DAN
PENGELOLAAN LIMBAH B3 SECARA PANDUAN BELUM ADA
BENAR DAN AMAN
SPO BELUM ADA

KOORDINASI DGN
BUKTI IZIN TPS B3 MASIH BERLAKU SURAT IZIN BELUM ADA
LEGAL
BUKTI IZIN IPAL / IZIN PEMBUANGAN KOORDINASI DGN
SURAT IZIN BELUM ADA
MFK 5.1 LIMBAH CAIR ( IPLC ) LEGAL

BUKTI IZIN PENGOLAH LIMBAH B3 KOORDINASSI DGN

ATAU BUKTI MOU DGN PIHAK KETIGA MOU BELUM ADA
LEGAL
YG MEMPUNYAI : 1. IZIN OPERASIONAL
PIHAK KETIGA 2. IZIN TRANSPORTER
DISERTAI MANIFEST / BUKTI
SURAT IZIN BELUM ADA
PEMUSNAHAN PIHAK KETIGA
BERITA ACARA BELUM ADA

STRUKTUR BELUM ADA

REGULASI TTG MANAJEMEN DISASTER
RS PEDOMAN ADA

SK BELUM ADA
REGULASI TTG ADANYA RUANG
DEKONTAMINASI DALAM PEDOMAN PEDOMAN BELUM ADA
PELAYANAN
MFK 6 BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO BENCANA
INTERNAL DAN EKSTERNAL, BERUPA
DAFTAR LIST BELUM ADA
HASIL HAZARD AND VUKNERABILITY
ASSESMENT ( HVA )

UMAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESMENT
HOSPITAL SAFETY INDEX
 BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESMENT
HOSPITAL SAFETY INDEX
SK BELUM ADA

BUKTI DENAH RUANG DEKONTAMINASI GAMBAR DENAH BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI
UMAN BELUM ADA
KESIAPAN MENGHADAPI
KEDARURATAN, WABAH DAN
DOKUMENTASI BELUM ADA
BENCANA
MFK 6.1 UMAN ( UNDANGAN,
BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN DISKUSI MATERI, ABSENSI, NOTULEN )
( DEBRIEFING )
LAPORAN DISKUSI BELUM ADA
KOORDINASI
BUKTI DAFTAR SIMULASI DAFTAR HADIR BELUM ADA
DIKLAT
SK ADA
PROGRAM TTG PROTEKSI KEBAKARAN
PROGRAM ADA
PROGRAM TTG PENCEGAHAN
KEBAKARAN MELALUI PENGURANGAN
RESIKO, SEPERTI PENYIMPANAN DAN
PENANGANAN BAHAN-BAHAN MUDAH PROGRAM ADA
TERBAKAR SECARA AMAN, TERMASUK
GAS-GAS MEDIS YG MUDAH TERBAKAR
SEPERTI OKSIGEN
PROGRAM UTK PENANGANAN BAHAYA
TERKAIT DGN KONTRUKSI APAPUN, DI
PROGRAM ADA
ATAU YG BERDEKATAN DGN
BANGUNAN YG DITEMPATI PASIEN
PROGRAM PENYEDIAAN SARANA
EVAKUASI YG AMAN DAN TIDAK
PROGRAM ADA
TERHALANGI BILA TERJADI
MFK 7 KEBAKARAN
PROGRAM PENYEDIAAAN SISTEM
PERINGATAN DINI, DETEKSI DINI,
SEPERTI DETEKTOR ASAP, ALARM PROGRAM ADA
KEBAKARAN DAN PATROLI
KEBAKARAN
PROGRAM PENYEDIAAN MEKANISME
PEMADAMAN API, SEPERTI SELANG AIR,
PROGRAM ADA
BAHAN KIMIA PEMADAM API ATAU
SISTEM SPRINKLER
 BUKTI HASIL ASESMEN RESIKO
KEBAKARAN / FIRE RISK SAFETY
ASSESMENT ( FRSA ) ANTARA LAIN LAPORAN BELUM ADA
BERUPA CEKLIS ASESMEN RESIKO
KEBAKARAN
BUKTI TINDAK LANJUT ASESMEN
RESIKO KEBAKARAN / FIRE RISK SAFETY LAPORAN BELUM ADA
ASSESMENT ( FRSA )

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UMAN SUDAH ADA

PENANGGULANGAN KEBAKARAN
SERTIFIKAT
MFK 7.1
BUKTI PEMERIKSAAN, UJI COBA, DAN
PEMELIHARAAN PERLATAN PEMADAM LAPORAN PEMERIKSAAN BELUM ADA
KEBAKARAN
REGULASI TTG PENETAPAN RS SEBAGAI
SK BELUM ADA
KAWASAN BEBAS ROKOK
MFK 7.2
BUKTI EVALUASI KEPATUHAN
LAPORAN ADA
LARANGAN MEROKOK

SK
REGULASI TTG PENGELOLAAN
PERALATAN MEDIS DISERTAI PROGRAM PROGRAM
PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN
KALIBRASI PEDOMAN

SERTIFIKAT KALIBRASI
BUKTI DAFTAR INVENTARIS
DAFTAR INVENTARIS ADA DILENGKAPI
PERALATAN MEDIS
BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO
LAPORAN ADA
PERALATAN MEDIS
BUKTI CEKLIS DAN HASIL
FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
PEMERIKSAAN PERALATAN MEDIS
MFK 8
LAPORAN KEGIATAN
BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL UJI SERTIFIKAT ADA KOORDINASI LEGAL
FUNGSI PERALATAN MEDIS
BERITA ACARA
 LAPORAN KEGIATAN ADA
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
PREVENTIF DAN KALIBRASI PERALATAN
MEDIS SERTIFIKAT ADA

BERITA ACARA ADA

BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN OLEH
LAPORAN KEGIATAN ADA
STAF YG KOMPETEN
REGULASI TTG PEMANTAUAN DAN
PENARIKAN KEMBALI ( RECALL ) SK BELUM ADA
PERALATAN MEDIS

PANDUAN BELUM ADA

BUKTI PERTEMUAN YG MEMBAHAS
HASIL PEMANTAUAN PERALATAN
MEDIS DALAM PENARIKAN ( UNDER
MFK 8.1
CALL ), LAPORAN INSIDEN, MASALAH UMAN BELUM ADA
DAN KEGAGALAN PADA PERALATAN
MEDIS DISERTAI BUKTI HASIL
PEMANTAUAN
BUKTI LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN ( SENTINEL ) TERKAIT
PERALATAN MEDIS KE INTERNAL DAN LAPORAN BELUM ADA
EKSTERNAL KE KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RS DAN KARS

REGULASI TTG PENGELOLAAN SISTEM SK BELUM ADA

UTILITAS
PEDOMAN BELUM ADA
REGULASI TTG KETERSEDIAAN AIR DAN
LISTRIK 24 JAM SETIAP HARI DAN
PEDOMAN BELUM ADA
DALAM WAKTU 7 HARI DALAM
SEMINGGU TERUS MENERUS
REGULASI TTG DAFTAR INVENTARIS
KOMPONEN-KOMPONENSISTEM
UTILITAS DAN MEMETAKAN
PEDOMAN BELUM ADA
PENDISTRIBUSIANNYA DAN
MELAKUKAN UPDATE SECARA
BERKALA

MFK 9
 REGULASI TTG PEMERIKSAAN DAN
PEMELIHARAAN SERTA PERBAIKAN
PEDOMAN BELUM ADA
SEMUA KOMPONEN UTILITAS YG ADA
DI DAFTAR INVENTARIS
REGULASI TTG JADWAL PEMERIKSAAN,
MFK 9 TESTING, PEMELIHARAAN SEMUA
SISTEM UTILITAS BERDASAR KRITERIA
PEDOMAN BELUM ADA
SEPERTI REKOMENDASI DARI PABRIK,
TINGKAT RESIKO, DAN PENGALAMAN
RS
REGULASI TTG PELABELAN PADA TUAS-
TUAS KONTROL SISTEM UTILITAS UTK
PEDOMAN BELUM ADA
MEMBANTU PEMADAMAN SECARA
KESELURUHAN / SEBAGIAN
REGULASI TTG KOMPONEN LISTRIK YG
DIGUNAKAN RS SESUA STANDAR DAN PEDOMAN BELUM ADA
PERATURAN UU
BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM
LAPORAN INVENTARIS BELUM ADA
UTILITAS DAN LOKASINYA
BUKTI HASIL PEMERIKASAAN FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
BUKTI HASIL TESTING / PENGUJIAN FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
BUKTI HASIL PEMELIHARAAN SISEM
FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
UTILITAS

REGULASI TTG SISTEM UTILITAS SK BELUM ADA

PENTING / UTAMA
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM
LAPORAN INVENTARIS BELUM ADA
UTILITAS DAN LOKASINYA
BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM
LAPORAN INVENTARIS BELUM ADA
UTILITAS PENTING / UTAMA
BUKTI FORM CEKLIS INSPKESI SISTEM
MFK 9.1 FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
UTILITAS PENTING
BUKTI PELAKSANAAN INSPEKSI LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
BUKTI HASIL UJI COBA SISTEM UTILITAS
LAPORAN HASIL BELUM ADA
PENTING
MFK 9.1

BUKTI PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN / BUKTI HASIL
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS
PENTING
BUKTI PERBAIKAN SISTEM UTILITAS LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

REGULASI TTG SISTEM UTILITAS MOU ( ATB DAN SWASTA ) BELUM ADA
TERMASUK KERJASAMA DGN PENYEDIA
AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN
PEDOMAN BELUM ADA
REGULASI TTG IDENTIFIKASI
PERALATAN, SISTEM, DAN AREA YG
PEDOMAN BELUM ADA
MEMILIKI RESIKO PALING TINGGI
TERHADAP PASIEN DAN STAF
REGULASI TTG PENYEDIAAN AIR BERSIH
DAN LISTRIK 24 JAM SETIAP HARI DAN 7 PEDOMAN BELUM ADA
HARI SEMINGGU
REGULASI TTG UJI KETERSEDIAAN DAN
KEHANDALAN SUMBER TENAGA
PEDOMAN BELUM ADA
LISTRIK DAN AIR BERSIH DARURAT /
BACK UP
REGULASI TTG DOKUMENTASI HASIL-
PEDOMAN BELUM ADA
HASIL PENGUJIAN
REGULASI TTG PENGUJIAN SUMBER
ALTERNATIF AIR BERSIH DAN LISTRIK
PEDOMAN BELUM ADA
DILAKUKAN SETIDAKNYA SETIAP 6
MFK 9.2 BULAN / LEBIH SERING
BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO
DAFTAR RESIKO BELUM ADA
BILA TERJADI KEGAGALAN LISTRIK
BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO
DAFTAR RESIKO BELUM ADA
BILA TERJADI KEGAGALAN AIR

BUKTI TELAH DILAKUKAN UPAYA-

UPAYA UTK MENGURANGI RESIKO BILA
TERJADI KEGAGALAN LISTRIK MAUPUN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
AIR DI AREA PALING BERESIKO,
TERMASUK KERJASAMA DGN PENYEDIA
AIR BERSIH BILA TERJADI GANGGUAN
SPO BELUM ADA
 BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN
KEBUTUHAN SUMBER LISTRIK DAN AIR
LAPORAN ANALISA BELUM ADA
BERSIH ALTERNATIFF DALAM
KEADAAAN EMERGENSI
BUKTI KONTRAK KERJASAMA DGN
PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI MOU BELUM ADA
GANGGUAN
REGULASI TTG UJICOBA SUMBER AIR
SPO BELUM ADA
BERSIH DAN LISTRIK ALTERNATIF

BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

MFK 9.2.1 UJI COBA SUMBER AIR BERSIH
ALTERNATIF SERTIFIKAT BELUM ADA
BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
UJI COBA SUMBER LISTRIK ALTERNATIF

SK BELUM ADA
REGULASI TTG PEMERIKSAAN AIR KOORDINASI UNIT
BERSIH ( AIR MINUM ) DAN AIR LIMBAH KESLING
PEDOMAN BELUM ADA

REGULASI TTG PELAKSANAAN

MONITORING MUTU AIR BERSIH PALING
SEDIKIT SETIAP 1 TAHUN SEKALI. UTK
PEMERIKSAAN KIMIA MIN SETIAP
PEDOMAN BELUM ADA
6BULAN SEKALI / LEBIH TRGANTUNG
KETENTUAN UU, KONDISI SUMBER AIR,
KONDISI AIR LIMBAH, DAN HASIL
PEMERIKSAAN AIR LIMBAH TERAKHIR

REGULASI TTG PEMERIKSAAN AIR

LIMBAH DILAKUKAN SETIAP 3 BULAN PEDOMAN BELUM ADA
LEBIH / SERING TERGANTUNG UU
REGULASI TTG PEMERIKSAAN MUTU
AIR YG DIGUNAKAN UTK DIALISIS
MFK 9.3 GINJAL SETIAP BULAN, UTK MENILAI PEDOMAN BELUM ADA
PERTUMBUHAN BAKTERI DAN
ENDOTOKSIN
MFK 9.3

REGULASI TTG PEMERIKSAAN

TAHUNANN UTK MENILAI
PEDOMAN BELUM ADA
KONTAMINASI ZAT KIMIA. HASIL
PEMERIKSAAN DI DOKUMENTASIKAN
REGULASI TTG MONITORING HASIL
PEMERIKSAAN AIR DAN MELAKUKAN PEDOMAN BELUM ADA
PERBAIKAN BILA DIPERLUKAN
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR
LAPORAN HASIL BELUM ADA
BERSIH TERMASUK AIR MINUM
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR
LAPORAN HASIL BELUM ADA
LIMBAH
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR KOORDINASI DGN
LAPORAN HASIL BELUM ADA
YG DIGUNAKAN UTK DIALISIS KLINIK GINJAL
BUKTI TINDAK LANJUT HASIL
LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
PEMERIKSAAN

REGULASI TTG SISTEM PELAPORAN

DATA INSIDEN / KEJADIAN / SK BELUM ADA
KECELAKAAN DARI SETIAP PROGRAM
MANAJEMEN RESIKO FASILITAS
PROGRAM BELUM ADA
BUKTI LAPORAN INSIDEN
MFK 10 KESELAMATAN TERKAIT MANAJEMEN LAPORAN INSIDEN BELUM ADA KOORDINASI KMKP
RESIKO FASILITAS DAN HASIL ANALISIS
BUKTI TINDAK LANJUT DARI HASIL
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
ANALISIS
BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
DAN PELAPORAN PROGRAM LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
MANAJEME RESIKO FASILITAS
SK BELUM ADA
REGULASI PROGRAM PELATIHAN MFK
PROGRAM BELUM ADA
KOORDINASI
BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UMAN BELUM ADA
DIKLAT
PROGRAM MFK
SERTIFIKAT
MFK 11 BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI,
TERHADAP PENGUNJUNG, SUPLIER, UMAN BELUM ADA
PEKERJA KONTRAK DLL
MFK 11

BUKTI EVALUASI PELATIHAN BERUPA UMAN BELUM ADA

PRE TEST DAN POST TEST PELATIHAN
TERMASUK MAMPU MEMPERAGAKAN DOKUMENTASI BELUM ADA
PENJELASAN DAN PERAGAAN PERAN
STAF DALAM MENGHADAPI DOKUMENTASI BELUM ADA
KEBAKARAN
PENJELASAN DAN PERAGAAN
TINDAKAN UTK MENGHILANGKAN,
MENGURANGI / MEMINIMALISIR / DOKUMENTASI BELUM ADA
MELAPORKAN TTG KESELAMATAN,
KEAMANAN DAN RESIKO LAINNYA

MFK 11.1 PENJELASAN DAN PERAGAAN

TINDAKAN KEWASPADAAN, PROSEDUR
DAN PARTISIPASI DALAM DOKUMENTASI BELUM ADA
PENYIMPANAN, PENANGANAN DAN
PEMBUANGAN GAS MEDIS
PENJELASAN DAN PERAGAAN
PROSEDUR DAN PERAN STAF DALAM
DOKUMENTASI BELUM ADA
PENANGANAN KEDARURATAN SERTA
BENCANA INTERNAL / EKSTERNAL

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UTK

MENJALANKAN PERALATAN MEDIS UMAN BELUM ADA
SESUAI URAIAN TUGASNYA DAN
DILAKUKAN SECARA BERKALA
SERTIFIKAT BELUM ADA

BUKTI TES YG DILAKUKAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UTK KOORDINASI

UMAN BELUM ADA
MENJALANKAN SISTEM UTILITAS DIKLAT
SESUAI URAIAN TUGASNYA DAN
DILAKUKAN SECARA BERKALA
SERTIFIKAT BELUM ADA

BUKTI TES YG DILAKUKAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

MFK 11.2
MFK 11.2

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UTK

MEMELIHARA PERALATAN MEDIS UMAN BELUM ADA
SESUAI URAIAN TUGASNYA DAN
DILAKUKAN SECARA BERKALA
SERTIFIKAT BELUM ADA

BUKTI TES YG DILAKUKAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

BUKTI PELATIHAN UTK MEMELIHARA

SISTEM UTILITAS SESUAI URAIAN UMAN BELUM ADA
TUGASNYA DAN DILAKUKAN TES
SECARA BERKALA
SERTIFIKAT BELUM ADA
BUKTI TES YG DILAKUKAN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

SURAT IZIN 17
LAPORAN KEGIATAN 19
LAPORAN INVENTARIS 3
LAPORAN HASIL 2
LAPORAN INSIDEN 1
SK 20
PEDOMAN 33
PANDUAN 5
SPO 7
MOU 4
DOKUMENTASI 7
SERTIFIKAT 11
UMAN 11
FORMULIR CEKLIS 7
PROGRAM 11
BERITA ACARA 5
RENCANA ANGGARAN 2
LAPORAN EVALUASI 1
 PELATIHAN
1. PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO
2. PELATIHAN PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
3. PELATIHAN MANAJEMEN, FASILITAS
DAN KESELAMATAN
4. PELATIHAN UTK MENJALANKAN DAN
MEMELIHARA PERALATAN MEDIS
SESUAI TUGAS
5. PELATIHAN UTK MENJALANKAN DAN
MEMELIHARA SISTEM UTILITAS SESUAI
TUGAS
ATAN

TINDAK LANJUT PIC

 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDA DOKUMEN YANG DI STATUS

TELUSUR KETERANGAN
R BUTUKAN ADA/BELUM

REGULASI TTG KOMITE / TIM PMKP SK BELUM ADA REVISI

ATAU BENTUK ORGANISASI LAINNYA
LENGKAP DENGAN URAIAN PEDOMAN
ADA REVISI
TUGASNYA PENGORGANISASIAN
URAIAN TUGAS ADA

REGULASI TTG PENETAPAN SK BELUM ADA

PMKP 1 PENANGGUNG JAWAB DATA DI
MASING-MASING UNIT KERJA OLEH
DIREKTUR RS PANDUAN BELUM ADA

BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN KOMITE

/ TIM PMKP DAN PENANGGUNG SERTIFIKAT BELUM ADA KOORDINASI DIKLAT
JAWAB DATA
BUKTI LAPORAN TTG KEGIATAN
LAPORAN BELUM ADA
KOMITE / TIM PMKP
SK ADA
REGULASI TTG PEDOMAN PMKP
PEDOMAN

PMKP 2 BUKTI DAFTAR DAN BAHAN

BELUM ADA
REFERENSI PENDIDIKAN
KOORDINASI KOMITE
BUKTI DAFTAR DAN BAHAN
BELUM ADA MEDIK DAN
REFERENSI ASUHAN KLINIS TERKINI
KEPERAWATAN
REGULASI TTG SISTEM MANAJEMEN
SK BELUM ADA
DATA YG TERINTEGRASI
PANDUAN

PMKP 2.1
PMKP 2.1 HARDWARE DAN SOFTWARE
BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM
SISTEM MANAJEMEN DATA BELUM ADA
MANAJEMEN DATA ELEKTRONIK DI RS
ELEKTRONIK
BUKTI PELAKSANAAN TTG PROGRAM
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PMKP

SK BELUM ADA KOORDINASI DIKLAT

REGULASI TTG PROGRAM PELATIHAN
PMKP
PANDUAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN UMAN BELUM ADA KOORDINASI DIKLAT

PMKP OLEH NARASUMBER YG
KOMPETEN
SERTIFIKAT

BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP

PMKP 3 PIMPINAN RS, KOMITE MEDIS DAN SERTIFIKAT BELUM ADA KOORDINASI DIKLAT
KOMITE KEPERAWATAN

LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
PMKP KHUSUSNYA TTG SISTEM
MANAJEMEN DATA OLEH BERITA ACARA
NARASUMBER YG KOMPETEN

SERTIFIKAT
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP
PENANGGUNG JAWAB DATA UNIT SERTIFIKAT BELUM ADA
KERJA
BUKTI RAPAT TTG KOORDINASI
MEMBAHAS PEMILIHAN DAN
PENETAPAN PRIORITAS PROGRAM UMAN ADA
PMKP YG DIHADIRI OLEH DIREKTUR
RS, PARA PIMPINAN RS DAN KMKP
BUKTI RAPAT TTG KOORDINASI KMKP
DGN PARA KEPALA UNIT PELAYANAN
UMAN BELUM ADA
PMKP 4 DALAM PENGUKURAN MUTU DI UNIT
PELAYANAN DAN PELAPORANNYA
PMKP 4

BUKTI FORM SUPERVISI FORMULIR SUPERVISI BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN TTG SUPERVISI

DL BENTUK CEKLIS DAN HASIL
LAPORAN BELUM ADA
TERHADAP PROGRES PENGUMPULAN
DATA OLEH KMKP

REGULASI TTG PEMILIHAN DAN SK BELUM ADA

PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN
MUTU PELAYANAN
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI DAFTAR INDIKATOR AREA
LAPORAN BELUM ADA
KLINIS
BUKTI DAFTAR INDIKATOR AREA
LAPORAN BELUM ADA
MANAJEMEN
BUKTI DAFTAR INDIKATOR SKP LAPORAN BELUM ADA
PMKP 5
BUKTI PROFIL SETIAP INDIKATOR LAPORAN BELUM ADA

BUKTI FORM SUPERVISI FORMULIR SUPERVISI BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN TTG SUPERVISI

DALAM BENTUK CEKLIS DAN HASIL
FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
TERHADAP PROGRES PENGUMPULAN
DATA OLEH KMKP

BUKTI RAPAT TTG HASIL SUPERVISI UMAN BELUM ADA

REGULASI TTG EVALUASI PANDUAN PANDUAN BELUM ADA

PRAKTIK KLINIS, ALUR KLINIS / REVISI
PROTOKOL SK BELUM ADA
PMKP 5.1
BUKTI HASIL CAPAIAN KEPATUHAN
LAPORAN HASIL BELUM ADA REVISI
DPJP
BUKTI HASIL AUDIT KLINIS DAN ATAU
LAPORAN HASIL BELUM ADA REVISI
AUDIT MEDIS
REGULASI TTG KRITERIA PEMILIHAN
SK BELUM ADA
INDIKATOR MUTU UNIT
PANDUAN
BUKTI INDIKATOR MUTU DISETIAP
LAPORAN BELUM ADA
UNIT KERJA DAN UNIT PELAYANAN

PMKP 6
 BUKTI TTG PROFIL SETIAP INDIKATOR LAPORAN BELUM ADA
PMKP 6 BUKTI FORM PENGUMPULAN DATA
LAPORAN BELUM ADA
DAN PELAPORAN DATA
BUKTI FORM CEKLIS FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DAN
HASIL TERHADAP [RPGRES
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PENGUMPULAN DATA DAN TINDAK
LANJUTNYA
REGULASI TTG MANAJEMEN DATA
TERMASUK KEAMANAN, SK BELUM ADA
KERAHASIAAN DATA INTERNAL DAN
EKSTERNAK SERTA BRENCHMARK
PEDOMAN BELUM ADA
DATA
BUKTI RAPAT TTG KOORDINASI KMKP
DGN UNIT PELAYANAN DALAM
UMAN BELUM ADA
PENGUMPULAN DATA DI UNIT
PELAYANAN DAN PELAPORANNYA
PMKP 7 BUKTI HASIL PENGUMPULAN DATA
DAN INFORMASI YG MELIPUTI
INDIKATOR AREA KLINIS,
LAPORAN HASIL BELUM ADA
MANAJEMEN, SKP, INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN, DAN TINGKAT
KEPATUHAN DPJP TRHADAP PPK
BUKTI PUBLIKASI DATA KE LUAR RS LAPORAN PUBLIKASI BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN TTG
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
BRECHMARK ( TOLAK UKUR ) DATA

REGULASI TTG MANAJEMEN DATA

TERMASUK KEAMANAN, SK BELUM ADA
KERAHASIAAN DATA INTERNAL DAN
EKSTERNAK SERTA BRENCHMARK
DATA PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PENGUMPULAN, ANALISIS DAN
LAPORAN BELUM ADA
RENCANA PERBAIKANNYA
BUKTI ANALISIS DATA DGN
MENGGUNAKAN METODE DAN LAPORAN ANALISIS BELUM ADA
TEKNIK-TEKNIK STATISTIK

PMKP 7.1
 BUKTI PELAKSANAAN TTG TREND
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
ANALYSIS
BUKTI PELAKSANAAN TTG
PERBANDINGAN DATA EKSTERNAL / LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PMKP 7.1
RS LAIN
BUKTI PELAKSANAAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PERBANDINGAN DGN STANDAR
BUKTI PELAKSANAAN
PERBANDINGAN DGN PRAKTIK LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
TERBAIK
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN KMKP
DAN PENANGGUNG JAWAB DATA SERTIFIKAT BELUM ADA
UNIT DAN PENGALAMAN KERJA
BUKTI LAPORAN ANALISIS DATA
DISAMPAIKAN KEPADA DIREKTUR, LAPORAN KE DIREKTUR BELUM ADA
KEPALA BIDANG DAN KEPALA UNIT
BUKTI LAPORAN HASIL ANALISIS
LAPORAN ANALISIS BELUM ADA
DATA
BUKTI TINDAK LANJUT / RENCANA
LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
PERBAIKAN
BUKTI TTG ANALISIS DATA PROGRAM
LAPORAN ANALISIS BELUM ADA
PMKP PRIORITAS
BUKTI TTG TINDAK LANJUT
LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
PERBAIKAN
PMKP 7.2
BUKTI TTG HASIL PERBAIKAN
LAPORAN PERBAIKAN BELUM ADA
PRIORITAS KEGIATAN PMKP RS
BUKTI TTG HASIL EFISIENSI SUMBER
LAPORAN HASIL EFISIENSI BELUM ADA
DAYA PRIORITAS KEGIATAN PMKP RS

SK BELUM ADA
REGULASI TTG MANAJEMEN DATA
TERMASUK VALIDASI DATA
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI DATA
PMKP 8 LAPORAN VALIDASI BELUM ADA
IAK
BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI DATA
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
YG DIPUBLIKASIKAN
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
DATA
 REGULASI TTG SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SK BELUM ADA REVISI DAN LENGKAPI
INTERNAL DAN EKSTERNAL ( KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
KEMENKES RI )
PEDOMAN BELUM ADA

BUKTI TTG LAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN PALING LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
LAMBAT 2X24 JAM
BUKTI PELAKSANAAN TTG INTEGRASI
LAPORAN DAN ANALISIS DATA
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
LAPORAN INSIDEN DGN PMKP DAN
PMKP 9 PERBAIKANNYA
BUKTI LAPORAN DAN TINDAK LANJUT
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
SETIAP 6 BULAN KEPADA
REPRESENTASI PEMILIK
BUKTI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL
KEPADA REPRESENTASI PEMILIK LAPORAN KEJADIAN BELUM ADA
PALING LAMBAT 2X24 JAM
BUKTI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL
KEPADA KARS PALING LAMBAT 2X24 LAPORAN KEJADIAN BELUM ADA
JAM INSIDEN
BUKTI LAPORAN
KESELAMATAN PASIEN KHUSUSNYA
SENTINEL KEPADA KOMITE NASIONAL LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
KESELAMATAN PASIEN PALING
LAMBAT 2X24 JAM

REGULASI TTG JENIS KEJADIAN

SENTINEL DALAM SISTEM PELAPORAN SK BELUM ADA
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INTERNAL DAN EKSERNAL
PANDUAN BELUM ADA
PMKP 9.1
BUKTI PELAKSANAAN RCA / AAM
TIDAK MELEWATI 45 HARI DARI LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
WAKTU TERJADINYA KEJADIAN
BUKTI RENCANA TINDAK LANJUT
RCA / AAM YG TELAH LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
DILAKSANAKAN
 REGULASI TTG JENIS KTD DALAM
SISTEM PELAPORAN INSIDEN SK BELUM ADA
KESELAMATAN PAIEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL PANDUAN BELUM ADA
BUKTI TTG LAPORAN DAN ANLISIS
INSIDEN TERHADAP SEMUA REAKSI LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
TRANFUSI YG SUDAH DIKONFIRMASI
BUKTI TTG LAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN TERHADAP SEMUA KEJADIAN LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT
BUKTI TTG LAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN TERHADAP SEMUA
LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
KESALAHAN PENGOBATAN YG
PMKP 9.2 SIGNIFIKAN
BUKTI TTG LAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN TERHADAP SEMUA
PERBEDAAN BESAR ANTARA LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
DIAGNOSIS PRAOPERASI DAN
DIAGNOSIS PASCAOPERASI
BUKTI LAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN TERHADAP EFEK SAMPING
ATAU POLA EFEK SAMPING SELAMA LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
SEDASI MODERAT / MENDALAM DAN
PEMAKAIAN ANASTESI
BUKTI LAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN TERHADAP INFEKSI YG
BERKAITAN DGN PELAYANAN
LAPORAN INSIDEN BELUM ADA
KESEHATAN ATAU WABAH PENYAKIT
MENULAR SEBAGAIMANA YG DI
DEFINISIKAN OLEH RS

REGULASI TTG DEFINISI DAN JENIS

SK BELUM ADA
KNC DAN KTC DALAM SISTEM
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PMKP 9.3
PASIEN INTERNAL DAN EKSTERNAL
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI TTG ANALISIS DATA KN DAN
LAPORAN ANALISIS BELUM ADA
KTC
SK BELUM ADA
REGULASI TTG BUDAYA
KOORDINASI TKRS
KESELAMATAN RS
PMKP 10 PANDUAN BELUM ADA
PMKP 10
BUKTI HASIL PENGUKURAN BUDAYA
LAPORAN HASIL BELUM ADA
KESELAMATAN RS
BUKTI TTG RENCANA PERBAIKAN
LAPORAN RENCANA BELUM ADA
MUTU DARI HASIL CAPAIAN MUTU
BUKTI TTG UJI COBA RENCANA
PERBAIKAN TERHADAP MUTU DAN LAPORAN UJI COBA BELUM ADA
KESELAMATAN PASIEN

BUKTI PELAKSANAAN UJI COBA LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA

PMKP 11 BUKTI TTG PERBAIKAN TELAH
LAPORAN PERBAIKAN BELUM ADA
TERCAPAI
BUKTI TTG PERUBAHAN REGULASI YG
DOPERLUKAN DALAM MEMBUAT
LAPORAN BELUM ADA
RENCANA, MELAKSANAKAN DAN
MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
BUTKI TTG LAPORAN PERBAIKAN
LAPORAN BELUM ADA
MUTU
PROGRAM TTG MANAJEMEN RESIKO RS PROGRAM BELUM ADA KOORDINASI MFK

BUKTI DAFTAR RESIKO DI TINGKAT RS LAPORAN BELUM ADA

BUKTI TTG STRATEGI PENGURANGAN

LAPORAN BELUM ADA
RESIKO DI TINGKAT RS
PMKP 12 BUKTI TTG HASIL FMEA ( FAILURE
MODE EFFECT ANALYSIS ) / AEMK LAPORAN HASIL BELUM ADA
( ANALISIS EFEK MODUS KEGAGALAN )
BUKTI TINDAK LANJUT DARI HASIL
ANALISIS FMEA / AEMK RS,
LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
PENERAPAN REDESIGN DAN
MONITORINGNYA

SK 16
PEDOMAN 4
PANDUAN 11
LAPORAN 13
PROGRAM 1
UMAN 5
 SERTIFIKAT 6
LAPORAN KEGIATAN 13
LAPORAN HASIL 5
LAPORAN TINDAK LANJUT 5
LAPORAN PERBAIKAN 2
LAPORAN INSIDEN 8
LAPORAN KEJADIAN 2
LAPORAN ANALISIS 4

PELATIHAN
1. PELATIHAN KMKP DLM
PENGUMPULAN, ANALISA DATA DAN
VALIDASI DATA MUTU
PASIEN

TINDAK LANJUT PIC

 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

STANDA DOKUMEN YANG DI STATUS

TELUSUR KETERANGAN
R BUTUKAN ADA/BELUM
SK BELUM ADA

PEDOMAN PENGORGANISASIAN PKPO PANDUAN BELUM ADA

RS
SPO BELUM ADA

BUKTI IZIN ( STRA DAN SPA ) SEMUA

SURAT TANDA REGISTER ADA
APOTEKR

BUKTI FORM CEKLIS FORMULIR CEKLIS BELUM ADA KOORDINASI KKS

BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
SUPERVISI
PKPO 1
BUKTI PELAKSANAAN TTG KAJIAN
PELAYANAN KEFARMASIAN MIN LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
SETAHUN SEKALI
BUKTI TERSEDIANYA SUMBER
INFORMASI OBAT ( FORMULARIUM, ISO
/ MIMS ) YG TERKINI ADA DISEMUA ADA
UNIT LAYANAN YG TERLIBAT DALAM
PENGGUNAAN OBAT
BUKTI PELAKSANAAN PELAPORAN
MEDICATION ERROR SESUAI LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PERTURAN UU
BUKTI TTG TINDAK LANJUT TERHADAP
LAPORAN TINDAK LANJUT BELUM ADA
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT

SK ADA
REGULASI TTG KOMITE / TIM FARMASI
DAN TERAPI DILENGKAPI DGN
URAIAN TUGAS PANDUAN ADA

JOBDESK ADA
 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
DAN EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
BARU OLEH KOMITE / TIM FARMASI
DAN TERAPI
PKPO 2 BUKTI LAPORAN EFEK OBAT YG TIDAK
LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
DIHARAPKAN

BUKTI LAPORAN EFEK SAMPING LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA

BUKTI LAPORAN MEDICATION ERROR LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
TTG KEAPTUHAN FORMULARIUM
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
TERMASUK ASPEK PERSEDIAAN DAN
PENGADAAN
BUKTI PELAKSANAAN TTG KAJIAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
FORMULARIUM TAHUNAN

REGULASI TTG PENGADAAN SEDIAAN

FARMASI, ALKES DAN BAHAN MEDIS
HABIS PAKAI ( BMHP ) HARUS DARI
JALUR RESMI, BERDASARKAN SK BELUM ADA
KONTRAK TERMASUK HAK AKSES
MENINJAU KE TEMPAT PENYIMPANAN
DAN TRANSPORTASI SEWAKTU-
PKPO 2.1 WAKTU, ADA GARANSI KEASLIAN
OBAT
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN
RANTAI PENGADAAN TERMASUK RS
MEMILIKI AKSES UTK MENINJAU LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PROSES PENYIMPANAN DAN
TRANSPORTASI
BUKTI TTG PENGADAAN OBAT
MOU ADA
BERDASARKAN KONTRAK
REGULASI TTG CARA PENGADAAN
BILA STOK KOSONG / TIDAK
TERSEDIANYA SAAT DIBUTUHKAN
TERMASUK MEMINTA KONFIRMASI KE SK BELUM ADA
DOKTER TTG ADANYA OBAT
SUBTITUSI, BERDASARKAN PERJANJIAN
KERJASAMA DGN APOTIK / RS /
SUPLIER UTK MENJAMIN KEASLIAN
PKPO 2.1.1 OBAT
 TERMASUK MEMINTA KONFIRMASI KE
DOKTER TTG ADANYA OBAT
SUBTITUSI, BERDASARKAN PERJANJIAN
KERJASAMA DGN APOTIK / RS /
SUPLIER UTK MENJAMIN KEASLIAN
PKPO 2.1.1 OBAT PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN
PEMBERITAHUAN KEPADA STAF MEDIS
LAPORAN PELAKSANAAN ADA
DAN SARAN SUBSTITUSINYA SERTA
TINDAK LANJUTNYA
FORMULIR KONFIRMASI OBAT
FORMULIR KONFIRMASI BELUM ADA
KOSONG
BUKTI CATATAN / LAPORAN
LAPORAN CATATAN BELUM ADA
KEKOSONGAN OBAT

REGULASI TTG PENYIMPANAN

SEDIAAN FARMASI, ALKES DAN BMHP
YG BAIK, BENAR DAN AMAN MELIPUTI SK ADA
PENYIMPANAN OBAT HIGH RISK,
LASA, ELEKTROLIT KONSENTRAT, B3,
GAS MEDIS, OBAT NARKOTIKA DAN
PSIKOTROPIKA, OBAT RADIOAKTIF,
PEDOMAN ADA
DLL
SPO ADA

PKPO 3 BUKTI PELAKSANAAN MONITROING

SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN LAPORAN PELAKSANAAN ADA
DAN LEMARRI PENDINGIN
BUKTI SUPERVISI APOTEKER TTG
PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI, B3,
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA, GAS
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
MEDIS DAN OBAT RADIOAKTIF
MELIPUTI BUKTI FORM CEKLIS DAN
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI
BUKTI TTG KARTU STOK, LAPORAN
STOK OPNAME, SISTEM IT INVENTORI LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
OBAT

REGULASI TTG PENGATURAN TATA SK ADA

KELOLA BAHN BERBAHAYA,
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
PEDOMAN ADA
PKPO 3.1
PKPO 3.1
BUKTI TTG LAPORAN BULANAN DAN
PENCATATAN PENGGUNAAN
LAPORAN PENCATATAN
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
SECARA OFFLINE DAN ONLINE

REGULASI TTG PROSES LARANGAN PANDUAN BELUM ADA

PKPO 3.2 PENYIMPANAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT SPO BELUM ADA

PANDUAN ADA
REGULASI TTG PENYIMPANAN OBAT
PKPO 3.3
KHUSUS
SPO ADA

PANDUAN ADA
REGULASI TTG PENGELOLAAN OBAT
EMERGENSI DI UNIT-UNIT LAYANAN
SPO ADA

BUKTI DAFTAR OBAT EMERGENSI LAPORAN DAFTAR OBAT ADA REVISI

PKPO 3.4 DISETIAP TEMPAT PENYIMPANAN
TERMASUK TANGGAL KADALUARSA
LAPORAN PENCATATAN ADA
BUKTI SUPERVISI TTG PENYIMPANAN
OBAT EMERGENSI BERUPA FORM FORMULIR CEKLIS BELUM ADA
CEKLIS DAN BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI PENCATATAN BELUM ADA
REGULASI TTG PENARIKAN KEMBALI SK
DAN PEMUSNAHAN SEDIAAN
FARMASI PANDUAN

BUKTI PELAKSANAAN PENARIKAN

LAPORAN PELAKSANAAN
OBAT RUSAK, KADALUARSA, DITARIK
OLEH PEMERINTAH, TERMASUK SISA
PKPO 3.5
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YG RUSAK
BERITA ACARA

BUKTI PELAKSANAAN DAN BERITA LAPORAN PELAKSANAAN

ACARA PEMUSNAHAN OBAT, OBAT
NARKOTIKA SESUAI REGULASI
 BUKTI PELAKSANAAN DAN BERITA
ACARA PEMUSNAHAN OBAT, OBAT
NARKOTIKA SESUAI REGULASI
BERITA ACARA

REGULASI TTG PERMINTAAN OBAT /

PERESEPAN / INTRUKSI PENGOBATAN PANDUAN
BENAR, LENGKAP DAN TERBACA
REGULASI TTG PENETAPAN DOKTER
BESERTA DAFTAR DOKTER YG BERHAK
MENULIS RESEP / PERMINTAAN PANDUAN
OBAT / MEMBERI INTRUKSI
PENGOBATAN UMUM
REGULASI TTG PENETAPAN DOKTER
BESERTA DAFTAR DOKTER YG BERHAK
MENULIS RESEP / PERMINTAAN PANDUAN
PKPO 4 OBAT / MEMBERI INTRUKSI
PENGOBATAN KHUSUS

BUKTI PERMINTAAN OBAT / RESEP / LAPORAN PENCATATAN

INTRUKSI PENGOBATAN DILAKUKAN
OLEH STAF MEDIS SESUAI DAFTAR
IMPLEMENTASI CPPT
BUKTI PELAKSANAAN REKONSILIASI
LAPORAN KEGIATAN
OBAT OLEH APOTEKER
BUKTI CATATAN RIWAYAT
REKAM MEDIS
PENGGUNAAN OBAT DALAM RM
REGULASI TTG SYARAT ELEMEN
PANDUAN
KELENGKAPAN RESEP
REGULASI TTG LANGKAH-LANGKAH
UTK MENGHINDARI KESALAHAN
PENGELOLAAN PERESEPAN / PANDUAN
PERMINTAAN OBAT DAN INTRUKSI
PENGOBATAN
REGULASI TTG PENGELOLAAN RESEP
YG TIDAK BENAR, TIDAK LENGKAP PANDUAN
PKPO 4.1
DAN TIDAK TERBACA
REGULASI TTG PENGELOLAAN RESEP
PANDUAN
KHUSUS
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
LAPORAN EVALUASI
TERHADAP SYARAT ELEMEN RESEP
 BUKTI PELAKSANAAN KONFIRMASI KE
LAPORAN PELAKSANAAN
STAF MEDIS
BUKTI PELAKSANAAN PENGELOLAAN
LAPORAN PELAKSANAAN
RSEP KHUSUS
REGULASI TTG PEMBATASAN JUMLAH
RESEP ATAU JUMLAH PEMESANAN
PANDUAN BELUM ADA
OBAT OLEH STAF MEDIS YG
MEMPUNYAI KEWENANGAN
BUKTI DAFTAR STAF MEDIS YG
PKPO 4.2
KOMPETEN DAN BERWENANG LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA KOORDINASI SDM
MENULIS RESEP UMUM DAN KHUSUS
BUKTI DAFTAR STAF MEDIS YG
MEMPUNYAI KEWENANGAN TERSEDIA LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA KOORDINASI SDM
DI UNIT FARMASI
BUKTI PELAKSANAAN PENCATATAN
DALAM SATU DAFTAR DI RM OBAT YG IMPLEMENTASI CPPT ADA
DIBERIKAN KEPADA PASIEN
BUKTI CATATAN DAFTAR OBAT
PKPO 4.3
LENGKAPP DALAM RM PASIEN YG LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA KOORDINASI ARK
SELALU MENYERTAI PASIEN
BUKTI PENYERAHAN SALINAN
DAFTAR OBAT KEPADA PASIEN SAAT LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
PULANG

REGULASI TTG PENYIAPAN DAN

PENYERAHAN OBAT TERMASUK PEDOMAN
PENCAMPURAN OBAT INTRAVENA /
EPIDURAL / NUTRISI PARENTERAL
SPO
BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN TTG
PKPO 5 PRINSIP PENYIAPAN OBAT DAN
UMAN KOORDINASI DIKLA
TEKNIK ASEPTIK YG DIMILIKI STAF
FARMASI DAN PERAWAT
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN
PENCAMPURAN OBAT IV / EPIDURAL /
NUTRISI PARENTERAL BAGI PETUGAS SERTIFIKAT
YG MELAKUKAN PENCAMPURAN
OBAT
 REGULASI TTG KESERAGAMAN SISTEM
PENYIAPAN DAN PENYERAHAN OBAT PANDUAN BELUM ADA
DI RS
BUKTI PELAKSANAAN PENGKAJIAN
LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
RESEP
BUKTI DILAKSANAKANNYA LAPORAN PELAKSANAAN ADA
PELABELAN OBAT YG SUDAH
DISIAPKAN PENCATATAN ADA
PKPO 5.1 BUKTI DILAKSANAKANNYA
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
PENGKAJIAN OBAT
BUKTI PEMBERIAN OBAT DALAM
BENTUK YG SIAP DIBERIKAN / UNIT LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
DOSE DISPENDING ( UDD )
BUKTI INDIKATOR MUTU
PENYERAHAN OBAT PADA RAJAL DAN LAPORAN INDIKATOR MUTU BELUM ADA KOORDINASI KMKP
RANAPDALAM RM
BUKTI CATATAN
PEMBERIAN TEPAT WAKTU PADA IMPLEMENTASI CPPT ADA
RANAP
REGULASI TTG PENETAPAN STAF SK BELUM ADA
KLINIS YG KOMPETEN DAN
BERWENANG UTK MEMBERIKAN OBAT
DGN CARA TERTENTU PANDUAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA

PKPO 6 OBAT OLEH STAF KLINIS YG
BERWENANG, SESUAI SPK DAN RKK
LAPORANPENCATATAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA

OBAT SESUAI PEMBATASAN SESUAI
SPK DAN RKK
LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA

REGULASI TG VERIFIKASI SEBELUM

PANDUAN BELUM ADA
PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN VERIFIKASI
PKPO 6.1 IMPLEMENTASI CPPT BELUM ADA
SEBELUM OBAT DIBERIKAN
PKPO 6.1

BUKTI PELAKSANAAN DOUBLE CHECK

IMPLEMENTASI CPPT BELUM ADA
UTK OBAT HIGH ALERT
REGULASI TTG PENGOBATAN SENDIRI (
SELF ADMINISTRATION ) DAN OBAT YG PANDUAN BELUM ADA
DIBAWA DARI LUAR RS

BUKTI PELAKSANAAN PENGOBATAN LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA

PKPO 6.2 SENDIRI ( SELF ADMINISTRATION )
IMPLEMENTASI CPPT BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA

OBAT YG DIBAWA DARI LUAR RS
SESUAI REGULASI
IMPLEMENTASI CPPT BELUM ADA
REGULASI TTG PEMANTAUAN TERAPI
OBAT DAN EFEK SAMPING OBAT SERTA PANDUAN BELUM ADA
PELAPORANNYA

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA

PKPO 7 TERAPI OBAT DAN PENULISAN
RINGKASAN DI CPPT
IMPLEMENTASI CPPT BELUM ADA

BUKTI MONITORING EFEK SAMPING

OBAT DAN LAPORANNYA KE KOMITE / LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
TIM FARMASI DAN TERAPI

REGULASI TTG MEDICATION SAFETY PANDUAN BELUM ADA

BUKTI PELAKSANAAN PENGUMPULAN

DAN MONITORING SELURUH ANGKA LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA KOORDINASI KMKP
KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT
BUKTI LAPORAN INSTALASI FARMASI
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA KOORDINASI KMKP
KE TIM KESELAMATAN PASIEN RS
PKPO 7.1
BUKTI PELAKSANAAN PENERIMAAN
LAPORAN KESALAHAN PENGGUNAAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA KOORDINASI KMKP
OBAT OLEH TKRS
BUKTI PELAKSANAAN MENCARI AKAR
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
MASALAH / INVESTIGASI SEDERHANA
BUKTI PENCARIAN SOLUSI DAN
LAPORAN PENCATATAN BELUM ADA
TINDAK LANJUTNYA
 SK 8
PEDOMAN 5
PANDUAN 20
SPO 6
UMAN 1
SERTIFIKAT 1
LAPORAN PELAKSANAAN 16
LAPORAN KEGIATAN 9
LAPORAN PENCATATAN 17
MOU 1
IMPLEMENTASI CPPT 8

PELATIHAN
1. PELATIHAN TTG PRINSIP PENYIAPAN
OBAT DAN TEKNIK ASPETIK
2. PELATIHAN PENCAMPURAN OBAT IV
/ EPIDURAL / NUTRISI PARENTAL
AN OBAT

TINDAK LANJUT PIC

 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

STANDA DOKUMEN YANG DI STATUS

TELUSUR KETERANGAN
R BUTUKAN ADA/BELUM

REGULASI TTG PERENCANAAN SK BELUM ADA

KEBUTUHAN SDM SESUAI DGN
RANCANA STRATEGIS DAN RBA / RKA
PEDOMAN BELUM ADA
KKS 1 BUKTI TTG HUBUNGAN ANTARA
PERENCANAAN SDM DGN RENCANA LAPORAN BELUM ADA
STRATEGIS RBA / RKA
BUKTI RAPAT TTG PERENCANAAN
SDM BERDASARKAN KEBUTUHAN UMAN BELUM ADA
UNIT KERJA
REGULASI TTG SDM MELIPUTI
PENYUSUNAN POLA KETENAGAAN SK BELUM ADA KOORDINASI KABID
SBG DASAR PENETAPAN KEBUTUHAN
STAF DI SETIAP UNIT
PEDOMAN BELUM ADA
KKS 2
BUKTI RAPAT TTG PENYUSUNANN
UMAN BELUM ADA
POLA KETENAGAAN
BUTKI PELAKSANAAN TTG
PENEMPATAN DAN PENEMPATAN
LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
KEMBALI STAF SESUAI DGN
PERENCANAAN
REGULASI TTG PENEMPATAN DAN
PENEMPATAN KEMBALI STAF SK BELUM ADA
EVALUASI DAN PEMUTAKHIRAN
KKS 2.1 TERUS MENERUS POLA KETENAGAAN
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI RAPAT TTG EVALUASI
UMAN BELUM ADA
PERENCANAAN STAF

REGULASI TTG PENETAPAN JUMLAH SK BELUM ADA

STAF RS
PEDOMAN BELUM ADA

KKS 2.2
 BUTKI TTG KEBUTUHAN STAF MASING-
LAPORAN BELUM ADA
KKS 2.2 MASING UNIT
BUTKI TTG PERENCANAAN SDM
MEMPERTIMBANGKAN RENCANA
LAPORAN PERENCANAAN BELUM ADA
PENGEMBANGAN PELAYANAN DGN
MELIHAT RENSTRA DAN RKA / RBA

REGULASI TTG PERSYARATAN SK BELUM ADA

JABATAN, URAIAN TUGAS, TANGGUNG
JAWAB DAN WEWENANG PEDOMAN BELUM ADA
JOB DESK BELUM ADA
BUTKI SETIAP JABATAN MEMILIKI
LAPORAN BELUM ADA
PERSYARATAN JABATAN

BUKTI FILE KEPEGAWAIAN STAF BERISI KOORDINASI KOMITE

KKS 2.3 URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB FILE KEPEGAWAIAN BELUM ADA MEDIK DAK
DAN WEWENANG DAN STAF KLINIS KEPERAWATAN
BERUPA SPK DAN RKK
JOB DESK BELUM ADA

BUTKI FILE KEPEGAWAIAN PEJABAT KOORDINASI KOMITE

DGN JABATAN RANGKAP URAIAN FILE KEPEGAWAIAN BELUM ADA MEDIK DAK
TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN KEPERAWATAN
WEWENANG JABATAN SERTA SPK DAN
RKK UTK TUGAS KLINIS
JOB DESK BELUM ADA

REGULASI TTG PENGATURAN

PENEMPATAN KEMBALI STAF DGN
MEMPERTIMBANGKAN KOMPETENSI, SK BELUM ADA
KEBUTUHAN PASIEN / KEKURANGAN,
AGAMA, KEYAKINAN DAN NILAI-
NILAI PRIBADI
PEDOMAN BELUM ADA
KKS 2.4
BUTKI PENEMPATAN / PENEMPATAN
KEMBALI STAF SESUAI DGN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
KEBUTUHAN RS
KKS 2.4

BUKTI PELAKSANAAN TTG

PENEMPATAN KEMBALI
BERDASARKAN PERTIMBANGAN BUKTI PELAKSANAAN BELUM ADA
AGAMA, KEYAKINAN DAN NILAI-
NILAI PRIBADI
REGULASI TTG PROSES REKRUTMEN SK BELUM ADA REVISI KEMBALI
TERSENTRALISASI DAN EFISIEN OLEH
RS PANDUAN BELUM ADA REVISI KEMBALI

KKS 3 BUKTI PELKSANAAN TTG PROSES

REKRUTMEN STAF TERSENTRALISASI LAPORAN PELAKSANAAN REVISI KEMBALI
OLEH RS
BUKTI PELAKSANAAN TTG PROSES
REKRUTMEN DILAKSANAKAN LAPORAN PELAKSANAAN ADA
SERAGAM
REGULASI TTG PROSES SELEKSI STAF SK BELUM ADA
KLINIS
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN SELEKSI STAF
LAPORAN PELAKSANAAN REVISI KEMBALI
KLINIS RS DILAKSANAKAN SERAGAM
KKS 4
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI STAF
LAPORAN PELAKSANAAN REVISI KEMBALI
KLINIS BARU SAAT MULAI BEKERJA
BUKTI TTG DATA UTK EVALUASI STAF
LAPORAN BELUM ADA
KLINIS TERSEDIA DI UNIT LAYANAN
BUKTI EVALUASI STAF KLINIS
LAORAN EVALUASI BELUM ADA
TAHUNAN
REGULASI TTG PROSES SELEKSI STAF SK BELUM ADA
NON KLINIS
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN SELEKSI STAF
NON KLINIS RS DILAKSANAKAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
SERAGAM
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI STAF
KKS 5
NON KLINIS BARU SAAT MULAI LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
BEKERJA
BUKTI TTG DATA UTK EVALUASI STAF
NON KLINIS TERSEDIA DI UNIT LAPORAN BELUM ADA
LAYANAN
BUKTI EVALUASI STAF NON KLINIS
LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
TAHUNAN
FILE KEPEGAWAIAN MEMUAT :
KUALIFIKASI, PENDIDIKAN, FILE KEPEGAWAIAN BELUM ADA
PELATIHAN DAN KOMPETENSI STAF
 BUKTI TTG FILE KEPEGAWAIAN BERISI
URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB JOB DESK BELUM ADA
DAN WEWENANG
FILE KEPEGAWAIAN BERISI PROSES
LAORAN REKRUTMEN BELUM ADA
REKRUITMEN
KKS 6
FILE KEPEGAWAIAN BERISI RIWAYAT
FILE KEPEGAWAIAN BELUM ADA
PEKERJAAN
FILE KEPEGAWAIAN BERISI HASIL
EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
STAF RS
FILE KEPEGAWAIAN BERISI SALINAN
SERTIFIKAT PELATIHAN BELUM ADA
SERTIFIKAT PELATIHAN STAF RS
FILE KEPEGAWAIAN SELALU
FILE KEPEGAWAIAN BELUM ADA
DIPERBARUI
REGULASI TTG ORIENTASI UMUM DAN SK BELUM ADA
KHUSUS
PANDUAN BELUM ADA

BUKTI ORIENTASI STAF BARU MELIPUTI

: ORIENTASI UMUM ( TOR, DAFTAR
HADIR, MATERI DAN NARASUMBER
MELIPUTI PERUMAHSAKITAN, MUTU,
KESELAMATAN PASIEN, PPI, SERTA
UMAN BELUM ADA
EVALUASI PESERTA, LAPORAN
PELAKSANAAN ORIENTASI )
ORIENTASI KHUSUS ( TOR, DAFTAR
HADIR, EVALUASI PESERTA, LAPORAN
PELAKSANAAN ORIENTASI )
KKS 7
KKS 7

BUKTI PELAKSANAAN TTG ORIENTASI

STAF KONTRAK, MAGANG DAN
PESERTA DIDIK MELIPUTI : ORIENTASI
UMUM ( TOR, DAFTAR HADIR, MATERI
DAN NARASUMBER MELIPUTI
PERUMAHSAKITAN, MUTU,
UMAN BELUM ADA
KESELAMATAN PASIEN, PPI, SERTA
EVALUASI PESERTA, LAPORAN
PELAKSANAAN ORIENTASI )
ORIENTASI KHUSUS ( TOR, DAFTAR
HADIR, EVALUASI PESERTA, LAPORAN
PELAKSANAAN ORIENTASI )

PROGRAM TTG PENDIDIKAN DAN SK BELUM ADA

PELATIHAN BERDASARKAN DATA YG
DIGUNAKAN
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN TTG UMAN BELUM ADA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SESUAI
KKS 8 PROGRAM SERTIFIKAT BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN TTG UMAN BELUM ADA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
BERKELANJUTAN SERTIFIKAT BELUM ADA
BUKTI TTG JADWAL, ANGGARAN, RENCANA ANGGARAN BELUM ADA
MATERI DAN FASILITAS UTK DIKLAT
RS LAPORAN KEGIATAN BELUM ADA
REGULASI TTG PELATIHAN BHD DAN SK KOORD ARK+AP
BHL PANDUAN

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN TTG UMAN BELUM ADA

KKS 8.1 BHD
LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
BUKTI SERTIFIKASI PELATIHAN BHD
SERTIFIKAT BELUM ADA
DAN BHL
BUKTI PELAKSANAAN REFRSHING BHD
UMAN BELUM ADA
SETIAP 2 TAHUN
 REGULASI TTG KESEHATAN DAN SK BELUM ADA
KESELAMATAN STAF, PENANGANAN
KEKERASA DI TEMPAT KERJA PANDUAN BELUM ADA KOORD K3
SPO BELUM ADA
BUKTI TTG PEMERIKSAAN KESEHATAN
LAPORAN PEMERIKSAAN BELUM ADA
STAF DAN BUKTI VAKSINASI
BUKTI PELAKSANAAN TTG TINDAK
LANJUT TERHADAP STAF YG LAPORAN PELAKSANAAN ADA
KKS 8.2 TERPAPAR PENYAKIT INFEKSI
BUKTI TTG DAFTAR AREA YG
BERPOTENSI TERJADINYA KEKERASAN LAPORAN DAFTAR AREA KOORD HPK+MFK
DI TEMPAT KERJA
BUKTI UPAYA UTK MENGURANGI
LAPORAN PELAKSANAAN
RESIKO TSB
BUKTI TINDAK LANJUT STAF YG
CEDERA AKIBAT KEKERASAN DI LAPORAN TINDAK LANJUT KOORD K3
TEMPAT
BUKTI TTG KERJA
CATATAN SSTAF YG
TERPAPAR INFEKSI / MENGALAMI LAPORAN ADA
KEKERASAN
REGULASI TTG PROSES PENERIMAAN,
KREDENSIAL, PENILAIAN KINERJA
SK, PEDOMAN BELUM ADA
DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
KKS 9 DALAM MEDICAL STAF BY LAWS
BUKTI TTG KONTRAK KLINIK DOKTER
MOU ADA KOORD TKRS
DGN RS
BUKTI PELAKSANAAN TTG
LAPORAN PELAKSANAAN ADA UNTUK DOKTER
KREDENSIAL
BUKTI VERIFIKASI TERKINI TERHADAP
PENDIDIKAN, REGISTRASI, IZIN,
LAPORAN VERIFIKASI BELUM ADA
KKS 9.1 PENGALAMAN DAN LAINNYA DALAM
KREDENSIALING STAF MEDIS
BUKTI KREDENSIAL TAMBAHAN LAPORAN TAMBAHAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN REKRUTMEN
KOODINASI KOMITE
STAF MEDIS SESUAI KEBUTUHAN LAPORAN REKRUTMEN
MEDIK DAN YANMED
PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN
PENGANGKATAN SETELAH PROSES SK ADA KOMITE MEDIS
VERIFIKASI SELESAI
KKS 9.2
 BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI PADA
KKS 9.2 STAF MEDIS YG BELUM
MENDAPATAKAN KEWENAGAN
MANDIRI MELIPUTI, METODE LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
SUPERVISI, FREKUENSI, NAMA
SUPERVISOR, DOKUMENTASINYA,
PENETAPAN LEVEL SUPERVISI

REGULASI TTG PENETEPAN

KEWENANGAN KLINIS BERDASARKAN SK BELUM ADA KOMITE MEDIK+KEP
REKOMENDASI DARI KOMITE MEDIS
DLAM BENTUK SPK DAN RKK
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI TTG PENERBITAN SPK DAN RKK
BERDASARKAN REKOMENDASI DARI LAPORAN BELUM ADA
KOMITE MEDIS
KKS 10 BUKTI PELAKSANAAN TTG
REKREDENSIAL UTK MEMBERI
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
KEWENAGNA TAMBAHAN SUDAH DI
VERIFIKASI DARI SUMBER PRIMER
BUKTI TTG SPK DAN RKK STAF MEDIS
JOB DESK BELUM ADA
ADA DI UNIT PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
UTK MEMASTIKAN STAF MEDIS
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI SPK
DAN RKK
REGULASI TTG PENILAIAN KINERJA
UTK EVALASI MUTU PRAKTIK SK BELUM ADA
PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK
DAN DISIPLIN STAF MEDIS
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
DAN EVALUASI MUTU PRAKTIK
PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK
LAPORAN MONITORING BELUM ADA
DAN DISIPLIN STAF MEDIS MELIPUTI :
PERILAKU, PENGEMBANGAN
KKS 11 PROFSIONALL, KINERJA KLINIS
BUKTI PELAKSANAAN TTG REVIEW
LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
HASIL PELAYANAN STAF MEDIS
KKS 11

FILE KREDENSIAL STAF MEDIS

LAPORAN FILE KREDENSIAL BELUM ADA
MEMUAT HASIL EVALUASI
BUKTI PELAKSANAAN PROSES
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
TERFOKUS DAN TINDAK LANJUTNYA
HASIL EVALUASI PRAKTIK
PROFESIONAL TERFOKUS DISIMPAN LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
DALAM FILE KREDENSIAL
SK BELUM ADA
REGULASI TTG REKREDENSIAL
PANDUAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN REKREDENSIAL
KKS 12 LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
TERKINI
BUKTI PELAKSANAAN PROSES
REKREDENSIAL UTK KEWENANGAN LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
TAMBAHAN

REGULASI TTG KREDENSIAL STAF SK ADA

KEPERAWATAN
PANDUAN ADA
KKS 13
BUKTI PELAKSANAAN KREDENSIAL
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
STAF KEPERAWATAN
BUKTI VERIFIKASI LAPORAN VERIFIKASI ADA

REGULASI TTG PENETAPAN SPK DAN SK BELUM ADA

RKK STAF KEPERAWATAN
PEDOMAN BELUM ADA

KKS 14 BUKTI PELAKSANAAN PROSES

PENETAPAN SPK DAN RKK STAF LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
KEPERAWATAN
BUKTI FILE KREDENSIAL SETIAP STAF
LAPORAN KREDENSIAL BELUM ADA
KEPERAWATAN
BUKTI PELAKSANAAN KETERLIBATAN
PERAWAT DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU MELIPUTI LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
ANTARA LAIN GKM, PSBH, PSQH, PDSA,
KAIZEN DLL
BUKTI PENGHARGAAN TERHADAP
KKS 15 STAF KEPERAWATAN YG MEMILIKI
SERTIFIKAT BELUM ADA
PRESTASI DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU
KKS 15

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI

KINERJA ADA DI FILE KREDENSIAL LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
STAF KEPERAWATAN
REGULASI TTG KREDENSIAL PPA
SK BELUM ADA
LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
PEDOMAN BELUM ADA
BUKTI PELAKSANAAN KREDENSIAL
KKS 16 PPA LAINNYA DAN STAF KLINIS LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
LAINNYA
BUKTI VERIFIKASI LAPORAN VERIFIKASI BELUM ADA
BUKTI KREDENSIAL PPA LAINNYA DAN
LAPORAN KREDENSIAL BELUM ADA
STAF KLI NIS LAINNYA
REGULASI TTG PENETAPAN SPK DAN
RKK PPA LAINNYA DAN STAF KLINIS SK BELUM ADA
LAINNYA
PEDOMAN BELUM ADA

KKS 17 BUKTI PELAKSANAAN PROSES

PENETAPAN SPK DAN RKK PPA LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
BUKTI FILE KREDENSIAL SETIAP PPA
LAPORAN KREDENSIAL BELUM ADA
LAINNYA DAN STAF KLIN IS LAINNYA
BUKTI PELAKSANAAN KETERLIBATAN
PPA LAINNYA DAN STAF KLINIS
LAPORAN PELAKSANAAN BELUM ADA
LAINNYA DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU
BUKTI PERHARGAAN TERHADAP PPA
LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
KKS 18 SERTIFIKAT BELUM ADA
YG MEMILIKI PRESTASI DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
KINERJA ADA DI FILE KREDENSIAL PPA LAPORAN EVALUASI BELUM ADA
LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

SK 21
PEDOMAN 11
PANDUAN 9
SPO 1
 SERTIFIKAT 4
LAPORAN KEGIATAN 2
LAPORAN PELAKSANAAN 22
LAPORAN EVALUASI 7
LAPORAN TINDAK LANJUT 1
LAPORAN KREDENSIAL 3
LAPORAN VERIFIKASI 3
JOB DESK 5
FILE KEPEGAWAIAN 5
UMAN 9
MOU 1

PELATIHAN
1. PELATIHAN BHD
2. PELATIHAN BHL
AF

TINDAK LANJUT PIC