Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Roykedona Lisa Triksi Tanda Tangan : ......................


NIM : 112015059
Dokter Pembimbing : dr. Sedijono, Sp. Pd ………………

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. RHS Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 7/07/1989 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Swasta Pendidikan: Sekolah Menengah Atas
Alamat: Jl. Pangkalan V, Kedung Halang,
Bogor Tanggal masuk : 29 September 2015

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tn. RHS Tanggal: 29 September 2015, Jam: 09.45 WIB

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Tiga hari SMRS OS mengalami demam mendadak tinggi. Demam berlangsung terus
menerus sepanjang hari diikuti menggigil, tetapi tidak berkeringat. OS mengatakan sudah
minum obat penurun panas (parasetamol), demam turun dalam beberapa jam setelah minum
obat dan demam kembali muncul. OS juga mengeluhkan sakit kepala, badannya terasa
pegal dan matanya terasa berat sehingga OS hanya ingin tidur saja.

1
Dua hari SMRS, OS merasa tidak enak dibagian ulu hati, disertai mual. Mual
dirasakan terutama pada saat makan. OS mengatakan ingin memuntahkan makanannya,
namun tidak dapat dikeluarkan.
Satu hari SMRS, mual yang dirasakan semakin hebat dan demam tidak turun. Saat OS
menggosok gigi, OS melihat darah yang bercampur dengan air kumurannya, setelah
diperhatikan darah tersebut dari guzi OS. BAB normal 1x/hari, berwarna kecoklatan, tidak
ada lendir dan darah. BAK 8x/hari, berwarna pekat kekuningan, hangat dan tidak disertai
darah. Akhirnya keesokan harinya OS pergi ke UGD RS FMC dan dirawat.
Tidak ada riwayat OS batuk, pilek dan mimisan. OS mengaku di keluarga dan
lingkungan sekitar tempat tinggalnya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, namum
banyak jentik nyamuk di kamar mandi. OS mengatakan tidak pernah melakukan 3M
(menutup, mengubur dan menguras) penampungan air. OS tidak merasa digigit nyamuk.
Dalam 1 bulan terakhir OS tidak bepergian ke luar kota, dan tidak pernah makan disembarang
tempat dalam 2 minggu terakhir. OS tidak memiliki riwayat alergi obat. OS tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(+) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

2
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek 80 tahun
) Laki-laki - Tidak tahu
Nenek 78 tahun Perempuan - Tidak tahu
Ayah 59 tahun Laki-laki Asma
Ibu 60 tahun Perempuan - Stroke
Saudara 55 tahun Laki-laki - Hipertensi
40 tahun Laki-laki Sakit ginjal -
Anak - anak 4 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi  Ayah
Asma  Ayah
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Saudara laki-laki
Jantung 
Ginjal  Saudara laki-laki
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(+) Nyeri, disekitar bola mata (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

3
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(+) Gusi, berdarah (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

4
(+) Nyeri perut, ulu hati (-) Benjolan
(-) Perut membesar (-) Kolik

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri/Tidak (-) Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan otot


(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot lemah, lemas (-) Hipo/Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

5
Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 65 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring nasi
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (+) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Pegawai swasta
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-

6
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 39,1° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Obesitas 1 (IMT = 25,39)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada penebalan
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum : (-) Turgor : Baik
Setempat : (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Tebal, merata Edema : Tidak ada Lain-lain:-

Kelenjar getah bening

7
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah: Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Beruban Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Tidak dinilai
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugate : - Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang di kedua telinga Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1 – T1
Langit-langit : Tidak bercelah Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Tidak tampak caries Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Berwarna merah
Lidah : Tidak kotor muda
Gusi : Perdarahan

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membersar

8
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah: Tidak ada spider nevi
Buah dada : Simetris kanan dan kiri

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Vesikuler, Wheezing (-/-), Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Rhonki (-/-)
Auskultasi
Kanan Vesikuler, Wheezing (-/-), Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat, di garis midclavikularis kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi

9
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Membuncit, ada striae putih, tidak tampak pembuluh darah kolateral
Palpasi Dinding perut :Nyeri tekan (+),nyeri lepas(-),massa (-),defens muskular (-)
Hati : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
Ginjal : Ballotemen (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus, 12x/menit
Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Aktif, tidak ada tahanan Aktif, tidak ada tahanan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : Ptekie (+) Ptekie (+)
Rumple leede (+) Rumple leede (tidak dilakukan)
CRT <2 menit CRT <2 menit
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normotonus, massa normal Normotonus, massa normal
Sendi : Aktif Aktif

10
Gerakkan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit ++ ++
Refleks patologis - -

Colok Dubur: tidak dilakukan

LABORATORIUM
Hb : 15,9 g/dL
Ht : 47,2%
Leukosit : 4.600/µL
Trombosit : 105.000/µL

RINGKASAN (RESUME)
Tuan RHS, 25 tahun, dengan keluhan demam mendadak tinggi 3 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari dan diikuti menggigil namun tidak berkeringat. OS
sempat minum obat penurun panas (parasetamol) demam turun, tapi naik lagi. OS juga mual,
nyeri kepala dan merasa berat di bagian mata. Satu hari SMRS OS merasakan ada darah
bercampur air kumuran setelah menggosok gigi, nyeri ulu hati dan mual terasa semakin hebat
dan panas tidak hilang. Di kamar mandi OS banyak jentik nyamuk, karena tidak pernah
melakukan 3M (menguras, memutup dan mengubur) sumber penampungan air. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88x/menit, suhu 39,1° C,

11
napas 24 x/menit, rumple leed (+), nyeri tekan di regio epigastrium. Pada pemeriksaan
penunjang ditemukan, leukosit 4.600/µL, hematokrit 47,2%, trombosit 105.000/µL.

MASALAH
1. Demam berdarah dengue grade II
2. Dispepsia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA


1. Ditegakkan DBD Grade II berdasarkan keluhan demam mendadak tinggi yang
berlangsung terus menerus sepanjang hari diikuti menggigil dan tidak berkeringat,
ditambah dengan gejala penyerta seperti sakit kepala, mata terasa berat, mual, rasa
tidak enak di ulu hati, badan terasa pegal dan perdarahan melalui guzi. Hasil dari uji
bendung (+). Hasil pemeriksaan darah rutin ditemukan trobositopenia dan leukopenia.
Melihat dari gejala dan pemeriksaan penunjang OS, ditegakkan diagnosis DBD grade
II.
Rencana diagnostik
‐ Pemeriksaan serologi NS1
‐ Serologi Dengue/Dengue blot (IgM dan IgG dengue)
‐ Pemeriksaan darah rutin tiap 24 jam
Rencana pengobatan :
‐ IVFD RL 30 tpm
‐ Paracetamol 3 X 500 mg, per oral
‐ Tirah baring
Rencana edukasi :
‐ Dijelaskan bahwa penyebab demam adalah virus dan ditularkan oleh nyamuk
yang hinggap pada genangan air bersih seperti di kamar mansi dan air hujan.
Jadi lakukan 3M (menguras, mengubur dan menutup) sumber penampungan
air setiap 2x seminggu.
‐ Hindari gigitan nyamuk, fogging
‐ Istirahat total
‐ Makan makanan bergizi
‐ Jelaskan mengapa harus diinfus dan dirawat inap.

12
2. Dipikirkan dispepsia pada pasien ini termasuk dispepsia fungsional, berdasarkan
keluhan mual yang timbul saat makan dan rasa tidak nyaman pada ulu hati, kemudian
pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium.
Rencana diagnostik:
- Endoskopi SCBA
- Urea breath test
Rencana Pengobatan:
- Omeprazol 1x1 vial (IV)
- Odansentron 2x4mg (IV)
- Diet lunak
Rencana edukasi :
- Makanan apa saja yang dapat dikonsumsi untuk saat ini. Jangan konsumsi
yang merangsang lambung ( kopi, coklat, alkohol, makanan yang pedas).
- Makan porsi kecil tapi sering.
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
 Demam Tifoid
Dasar diagnosis banding : demam yang tinggi hanya pada sore dan malam hari, nyeri
tekan pada epigastrium, pusing, mual, konstipasi.
 Malaria
Dasar diagnosis banding: demam periodik (periode demam, dingin, berkeringat), sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual, muntah, diare,
riwayat pergi ke daerah endemis dalam satu bulan lalu, riwayat transfusi darah.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Laki-laki usia 26 tahun mengalami demam tinggi dengan DHF grade II disertai dispepsia.
Tujuan utama rawat inap untuk memantau perkembangan pasien dan pemberian cairan yang
adekuat agar pasien tidak jatuh kekeadaan syok.
Prognosis: - Ad vitam : ad bonam
- Ad fungsionam : ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam

13