IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. RHS Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 7/07/1989 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Swasta Pendidikan: Sekolah Menengah Atas
Alamat: Jl. Pangkalan V, Kedung Halang,
Bogor Tanggal masuk : 29 September 2015
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tn. RHS Tanggal: 29 September 2015, Jam: 09.45 WIB
Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS
1
Dua hari SMRS, OS merasa tidak enak dibagian ulu hati, disertai mual. Mual
dirasakan terutama pada saat makan. OS mengatakan ingin memuntahkan makanannya,
namun tidak dapat dikeluarkan.
Satu hari SMRS, mual yang dirasakan semakin hebat dan demam tidak turun. Saat OS
menggosok gigi, OS melihat darah yang bercampur dengan air kumurannya, setelah
diperhatikan darah tersebut dari guzi OS. BAB normal 1x/hari, berwarna kecoklatan, tidak
ada lendir dan darah. BAK 8x/hari, berwarna pekat kekuningan, hangat dan tidak disertai
darah. Akhirnya keesokan harinya OS pergi ke UGD RS FMC dan dirawat.
Tidak ada riwayat OS batuk, pilek dan mimisan. OS mengaku di keluarga dan
lingkungan sekitar tempat tinggalnya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, namum
banyak jentik nyamuk di kamar mandi. OS mengatakan tidak pernah melakukan 3M
(menutup, mengubur dan menguras) penampungan air. OS tidak merasa digigit nyamuk.
Dalam 1 bulan terakhir OS tidak bepergian ke luar kota, dan tidak pernah makan disembarang
tempat dalam 2 minggu terakhir. OS tidak memiliki riwayat alergi obat. OS tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Keluarga
2
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek 80 tahun
) Laki-laki - Tidak tahu
Nenek 78 tahun Perempuan - Tidak tahu
Ayah 59 tahun Laki-laki Asma
Ibu 60 tahun Perempuan - Stroke
Saudara 55 tahun Laki-laki - Hipertensi
40 tahun Laki-laki Sakit ginjal -
Anak - anak 4 tahun Perempuan Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(+) Nyeri, disekitar bola mata (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan
3
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(+) Gusi, berdarah (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
4
(+) Nyeri perut, ulu hati (-) Benjolan
(-) Perut membesar (-) Kolik
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri/Tidak (-) Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
5
Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 65 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus
Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring nasi
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (+) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Pegawai swasta
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-
6
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 39,1° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24 x/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Obesitas 1 (IMT = 25,39)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada penebalan
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum : (-) Turgor : Baik
Setempat : (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Tebal, merata Edema : Tidak ada Lain-lain:-
7
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah: Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Beruban Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Tidak dinilai
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugate : - Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang di kedua telinga Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1 – T1
Langit-langit : Tidak bercelah Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Tidak tampak caries Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Berwarna merah
Lidah : Tidak kotor muda
Gusi : Perdarahan
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membersar
8
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah: Tidak ada spider nevi
Buah dada : Simetris kanan dan kiri
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Vesikuler, Wheezing (-/-), Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Rhonki (-/-)
Auskultasi
Kanan Vesikuler, Wheezing (-/-), Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat, di garis midclavikularis kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
9
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Membuncit, ada striae putih, tidak tampak pembuluh darah kolateral
Palpasi Dinding perut :Nyeri tekan (+),nyeri lepas(-),massa (-),defens muskular (-)
Hati : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
Ginjal : Ballotemen (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus, 12x/menit
Refleks dinding perut : Normal
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Aktif, tidak ada tahanan Aktif, tidak ada tahanan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : Ptekie (+) Ptekie (+)
Rumple leede (+) Rumple leede (tidak dilakukan)
CRT <2 menit CRT <2 menit
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normotonus, massa normal Normotonus, massa normal
Sendi : Aktif Aktif
10
Gerakkan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit ++ ++
Refleks patologis - -
LABORATORIUM
Hb : 15,9 g/dL
Ht : 47,2%
Leukosit : 4.600/µL
Trombosit : 105.000/µL
RINGKASAN (RESUME)
Tuan RHS, 25 tahun, dengan keluhan demam mendadak tinggi 3 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari dan diikuti menggigil namun tidak berkeringat. OS
sempat minum obat penurun panas (parasetamol) demam turun, tapi naik lagi. OS juga mual,
nyeri kepala dan merasa berat di bagian mata. Satu hari SMRS OS merasakan ada darah
bercampur air kumuran setelah menggosok gigi, nyeri ulu hati dan mual terasa semakin hebat
dan panas tidak hilang. Di kamar mandi OS banyak jentik nyamuk, karena tidak pernah
melakukan 3M (menguras, memutup dan mengubur) sumber penampungan air. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88x/menit, suhu 39,1° C,
11
napas 24 x/menit, rumple leed (+), nyeri tekan di regio epigastrium. Pada pemeriksaan
penunjang ditemukan, leukosit 4.600/µL, hematokrit 47,2%, trombosit 105.000/µL.
MASALAH
1. Demam berdarah dengue grade II
2. Dispepsia
12
2. Dipikirkan dispepsia pada pasien ini termasuk dispepsia fungsional, berdasarkan
keluhan mual yang timbul saat makan dan rasa tidak nyaman pada ulu hati, kemudian
pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium.
Rencana diagnostik:
- Endoskopi SCBA
- Urea breath test
Rencana Pengobatan:
- Omeprazol 1x1 vial (IV)
- Odansentron 2x4mg (IV)
- Diet lunak
Rencana edukasi :
- Makanan apa saja yang dapat dikonsumsi untuk saat ini. Jangan konsumsi
yang merangsang lambung ( kopi, coklat, alkohol, makanan yang pedas).
- Makan porsi kecil tapi sering.
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Demam Tifoid
Dasar diagnosis banding : demam yang tinggi hanya pada sore dan malam hari, nyeri
tekan pada epigastrium, pusing, mual, konstipasi.
Malaria
Dasar diagnosis banding: demam periodik (periode demam, dingin, berkeringat), sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual, muntah, diare,
riwayat pergi ke daerah endemis dalam satu bulan lalu, riwayat transfusi darah.
13