Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT FMC

Nama : Irene Mentari L Pakan Tanda Tangan


Nim : 112017071
……………………..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Edwin Perdana, SpOG
……………………..

IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : 3 Agustus 1990 (27 Tahun) Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Puri Nirwana G1P0A0

Nama suami : Tn. S


Umur : 31 th
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda
Alamat : Puri Nirwana

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 14 Oktober 2017 Jam : 10.05

Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak 1 hari smrs.
Keluhan Tambahan :
Adanya sakit kepala sebelah kanan satu hari smrs

Riwayat perjalanan penyakit:


Satu hari smrs, pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya yaitu pada ulu hati.
Keluhan nyeri ulu hati sudah menetap selama 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh sakit
kepala seperti di tusuk-tusuk yang tidak berkurang setelah beristirahat. Kedua kelopak mata
pasien bengkak disertai pengelihatan kabur, dan kedua kaki pasien bengkak yang terjadi pada 2
bulan terakhir. Demam,mual,muntah disangkal pasien. Pasien mengatakan tidak adanya lendir
dan darah yang keluar dari kemaluan. Pasien sedang hamil dengan usia kehamilan 37 minggu.
Pasien mengatakan sering memeriksa kehamilannya ke rumah sakit, karena pasien memiliki
masalah pada tekanan darahnya yang selalu tinggi dan tidak terkontrol tekanan darah saat
diperiksakan mencapai 180/110 mmHg. Pasien mengonsumsi obat untuk menurunkan tekanan
darahnya tetapi pasien lupa nama obatnya. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat hipertensi
diluar kehamilannya. Tidak ditemukan adanya kejang-kejang,sesak nafas, dan jantung berdebar-
debar.

Riwayat Haid:

 Haid pertama : umur 14 tahun


 Siklus : teratur, siklus 29 hari/bulan
 Lama haid : 6-7 hari
 Jumlah setara dengan 4-5 kali ganti pembalut dalam sehari
 HPHT : 27 Januari 2017
 Taksiran Persalinan : 03 November 2017

Riwayat Perkawinan:

Merupakan perkawinan pertama, pasien menikah pada saat usia 26 tahun.


Riwayat Obstetrik

Seorang ibu 27 tahun hamil anak tunggal dengan usia 37 minggu dengan tanggal Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) pada 27 Januari 2017. Selama kehamilan, os rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care) sebanyak 3 kali selama trimester 1 sampai 3 dengan
USG. Tafsiran kelahiran os adalah 03 November 2017. Kehamilan ini merupakan kehamilan
pertama pada pernikahan pertama. Pasien memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol dan
selalu tinggi, adanya bengkak pada kedua kaki, dan juga ditemukan adanya protein +++. Os tidak
memiliki riwayat persalinan sebelumnya, riwayat abortus, riwayat penggunaan kontrasepsi. Os
tidak memiliki riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit jantung.

Riwayat Kontrasepsi

Pil KB(-) Suntikan(-) IUD(-) Susuk KB(-) Lain-lain(-)

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )


(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi


(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun)
Tidak Meningga
Tidak
Kakek Laki-laki - l
diketahui diketahui

Nenek Tidak Perempuan - Tidak


diketahui diketahui
Ayah 63 Laki-laki Sehat

Ibu 61 Perempuan Sakit Hipertensi


Saudara 30 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Ibu Kandung
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 70 kg

Keadaan umum : tampak sehat

Tekanan darah : 180/110 mmHg

Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36° C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Sianosis :-

Edema umum : + pada kelopak mata dan kaki

Habitus : Piknitus

Cara berjalan : dapat berjalan sendiri

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Gelisah

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada

Jaringan parut : Striae Gravidarum Pigmentasi : normal

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal

Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum :+ Turgor : Baik

Setempat :- Ikterus :-

Lapisan lemak : tebal Edema : kaki

Lain-lain :-
Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak ada kolateral

Buah dada : Bersih, Puting menonjol dan bewarna coklat gelap

Paru-paru

Depan Belakang

Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal

Kiri Sonor Sonor


Perkusi
Kanan Sonor Sonor

Kiri Vesikuler Vesikuler


Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut

Inspeksi : Membuncit, Striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : fundus teraba setinggi antara processus xiphoideus dan pusat, teraba bokong

Leopold II : teraba punggung pada kanan ibu

Leopold III: teraba kepala

Leopold IV: Divergen, belum masuk PAP

Letak punggung : Punggung kanan

His : 3 x 10 menit dengan durasi 20detik

Auskultasi : DJJ 148x/menit , teratur

Genitalia:

Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).

Colok Vagina:

Portio tebal lunak, belum ada pembukaan


Inspekulo:

Cairan amnion (-) laserasi (-) lendir (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada

Varises : tidak ada

Edema : ada

Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM

Laboratorium Rutin

Hematologi

Haemoglobin 12,8g/dL
Leukosit 13.200/ uL
Trombosit 300.000/ uL
Hematokrit 38%
Golongan Darah O
Rhesus Darah +
Masa Perdarahan 2 menit
Masa Pembekuan 13 menit

Urin lengkap :

 Warna : Kuning
 Kejernihan : Agak keruh
 Berat jenis : 1.025
 PH : 6.5
 Glukosa : Negatif
 Bilirubin : Negatif
 Keton : Negatif
 Darah :+
 Protein : +++
 Urobilinogen : 1,0 EU/dl
 Nitrit : Negatif
 Leukosit esterase :+

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, detak jantung janin 148x/menit

RINGKASAN (RESUME)

Pasien peremuan 27 tahun dengan G1P0A0, usia kehamilan 37 minggu dengan keluhan
datang karena mulas pada perut yang disertai mual muntah, tidak disertai keluarnya lendir
ataupun air dan darah. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 180/110 mmHg, dan yang lainnya
dalam batas normal. Adanya nyeri ulu hati. Adanya edem pada palpebra +/+ dan kaki +/+. Pada
pemeriksaan abdomen berbentuk buncit, striae gravidarum (+). Pada palpasi abdomen, Leopold
1: Dibagian fundus teraba bulat, lunak (kesan bokong), Leopold 2: Pada bagian kanan teraba
bagian memanjang keras seperti papan, dan pada bagian kiri teraba bagian bulat-bulat kecil
(kesan punggung pada kanan ibu), Leopold 3: (+) engage, dan kesan kepala, Leopold 4:
Divergen. His : 3 x 10 menit selama 20 detik. DJJ : 148 x/menit. Pada pemeriksaan penunjang
adanya protein +++.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja: G1P0A0 hamil 37 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala,
intrauterin, letak memanjang disertai dengan Preeklampsi berat.
2. Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan
Rencana pengelolaan

 Nifedipine 3x10mg, PO
 Metildopa 3x250mg, PO
 Rencana Sectio Caesarea

Edukasi pasien

• Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan tindakan
persalinan yang akan dilakukan serta resiko yang dapat terjadi selama proses persalinan.
• Meminta keluarga pasien untuk menandatangani surat informed consent berkaitan dengan
tindakan persalinan dan pengobatan yang akan dilakukan.

Prognosis

Ibu:

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Janin:

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam