KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT FMC
IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : 3 Agustus 1990 (27 Tahun) Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Puri Nirwana G1P0A0
A. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri perut sejak 1 hari smrs.
Keluhan Tambahan :
Adanya sakit kepala sebelah kanan satu hari smrs
Riwayat Haid:
Riwayat Perkawinan:
Seorang ibu 27 tahun hamil anak tunggal dengan usia 37 minggu dengan tanggal Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) pada 27 Januari 2017. Selama kehamilan, os rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care) sebanyak 3 kali selama trimester 1 sampai 3 dengan
USG. Tafsiran kelahiran os adalah 03 November 2017. Kehamilan ini merupakan kehamilan
pertama pada pernikahan pertama. Pasien memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol dan
selalu tinggi, adanya bengkak pada kedua kaki, dan juga ditemukan adanya protein +++. Os tidak
memiliki riwayat persalinan sebelumnya, riwayat abortus, riwayat penggunaan kontrasepsi. Os
tidak memiliki riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit jantung.
Riwayat Kontrasepsi
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
(Tahun)
Tidak Meningga
Tidak
Kakek Laki-laki - l
diketahui diketahui
Pemeriksaan umum
Berat badan : 70 kg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36° C
Sianosis :-
Habitus : Piknitus
Aspek Kejiwaan
Kulit
Setempat :- Ikterus :-
Lain-lain :-
Kelenjar getah bening
Dada
Bentuk : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup
Perut
Palpasi :
Leopold I : fundus teraba setinggi antara processus xiphoideus dan pusat, teraba bokong
Genitalia:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok Vagina:
Edema : ada
LABORATORIUM
Laboratorium Rutin
Hematologi
Haemoglobin 12,8g/dL
Leukosit 13.200/ uL
Trombosit 300.000/ uL
Hematokrit 38%
Golongan Darah O
Rhesus Darah +
Masa Perdarahan 2 menit
Masa Pembekuan 13 menit
Urin lengkap :
Warna : Kuning
Kejernihan : Agak keruh
Berat jenis : 1.025
PH : 6.5
Glukosa : Negatif
Bilirubin : Negatif
Keton : Negatif
Darah :+
Protein : +++
Urobilinogen : 1,0 EU/dl
Nitrit : Negatif
Leukosit esterase :+
USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, detak jantung janin 148x/menit
RINGKASAN (RESUME)
Pasien peremuan 27 tahun dengan G1P0A0, usia kehamilan 37 minggu dengan keluhan
datang karena mulas pada perut yang disertai mual muntah, tidak disertai keluarnya lendir
ataupun air dan darah. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 180/110 mmHg, dan yang lainnya
dalam batas normal. Adanya nyeri ulu hati. Adanya edem pada palpebra +/+ dan kaki +/+. Pada
pemeriksaan abdomen berbentuk buncit, striae gravidarum (+). Pada palpasi abdomen, Leopold
1: Dibagian fundus teraba bulat, lunak (kesan bokong), Leopold 2: Pada bagian kanan teraba
bagian memanjang keras seperti papan, dan pada bagian kiri teraba bagian bulat-bulat kecil
(kesan punggung pada kanan ibu), Leopold 3: (+) engage, dan kesan kepala, Leopold 4:
Divergen. His : 3 x 10 menit selama 20 detik. DJJ : 148 x/menit. Pada pemeriksaan penunjang
adanya protein +++.
1. Diagnosis kerja: G1P0A0 hamil 37 minggu, janin tunggal hidup, presentasi kepala,
intrauterin, letak memanjang disertai dengan Preeklampsi berat.
2. Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan
Rencana pengelolaan
Nifedipine 3x10mg, PO
Metildopa 3x250mg, PO
Rencana Sectio Caesarea
Edukasi pasien
• Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan tindakan
persalinan yang akan dilakukan serta resiko yang dapat terjadi selama proses persalinan.
• Meminta keluarga pasien untuk menandatangani surat informed consent berkaitan dengan
tindakan persalinan dan pengobatan yang akan dilakukan.
Prognosis
Ibu:
Janin: