TINJUAN PUSTAKA

1. Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum uteri. Presentasi

bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki,

atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4 % dari seluruh kehamilan tunggal

pada umur kehamilan cukup bulan ≥ 37 minggu, presentasi bokong merupakan

yang paling sering ditemukan. Sebelim umur kehamilan 28 minggu kejadian

presentasi bokong berkisar anatara 25-30 %

2. Etiologi

Penyebab dari presentasi bokong belum diketahui, tetapi terdapat beberapa

faktor resiko selain prematuritis, yaitu abnormalitas struktural

uterus,polihidramnion, plasenta previa, multiparitas,miomi uteri,kehamilan

multipel, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

3. Klasifikasi letak sunsang

Terdapat tiga macam presentasi bokong yaitu:

1. Presentasi bokong murni ( frank breech )

Yaitu letak sunsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung

kaki setinggi bahu dan kepala janin.

2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech )

Yaitu letak sunsang dimana kedua kaki dan kaki menyilang sempurna dan

disamping bokong dapat di raba kedua kaki.

3. Bokong kaki ( footling breech)dan Varien presentasi kaki

 Yaitu letak sunsang dimana hanya satu kaki disamping bokong, sedangkan

kaki yg lain terangkat keatas. Presentasi kaki dan variannya ini

direkomendasikan untuk tidak melakukan percobaan persalinan vagina.

4. Mekanisme persalinan

Bokong akan memasuki panggul dengan diameter bitrokanter dalam posisi

obliq.pinggul janin bagian depan atau anterior mengalami ppenurunan lebih

cepat dari dibandingkan pinggul belakangnya atau bagian posterior. Dengan

begitu pinggul depan akan mencapai pintun tengah panggul terlebih dahulu.

Kombinasi antra tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong

kebawah akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sakrum ke

arah transversal pukul 3 atau 9,sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu

bawah panggul menjadi anteroposterior.

Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi

dalam,perineum akan merengang,vulva menbuka, pinggul dean akan lahir

terlebih dahulu. Pada saat itu tubuh janin akan mengamlami putaran paksi

dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan

perineum. Dengan demikian lahirlah bokong dengan posisi diameter

 bitrokanter anteroposterior, dan diikuti paksi luar. Putaran paksi luar akan

membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal.

Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan

maupun dengan bantuan ( manual aid ).

5. Cara persalinan latak sunsang

1. Persalinan pervagina

Persalinan letak sunsang dengan peraginam menpunyai syarat yang harus

dipenuhi yaitu bener-bener lengkap, his adekuat dan tapsiran berat badan

janin <3600 gram. Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan

pervagiatidak dapat dihindarikan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam,

direncanakan bedah sesar tapi terjadi proses persalinan yang sedemikian

cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan

bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosis sehinga kala II dan

kelahiran janinkedua pada kehamilan kembar. Persalinan pervagina tidak

dapat dilakukukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam

bagi ibu dan janin, presentasi kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat badan

bayi > 3600 gram, tidak ada informat consent, dan tidak adanya petugas yang

berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan.

a. Persalinan spontan ( spontaneous breech )

Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga iu sendiri (breech ).

Pada persalinan spontan ada 3 tahapan pertaa yaitu fase lambat, fase cepat,

fase lambat.
Berikut ini prosedur melahirkan secara brancht:

1. Ibu dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berdiri di depan vulva.

2. Saat bokong membuka vulva, dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong

lahir,bokong dicengkeram secara bracht yaitu kedua ibu jari penolong

sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

3. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak, segera kendorkan tali pusat

tersebut.

4. Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin dengan cara

punggung janin didekatkan ke perut ibu.penolong hanya mengikuti

gerakan ini tanpa melakukan tarikan.

5. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusat,perut,bahu,dan

lengan,dagu,mulut,dan akhirnya seluruh kepala.

a. Manual aid

Yaitu janin dilakukan sebagai dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada persalinan secara menual

aid ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama melahirkna bokong sampai

pusar yangdilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap kedua lahir

bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik,

meller, lovset, tahapan ketiga lahirnya kepala dengan memakai cara

forceps piper.
Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara

klasik:

1. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut

mendekati perut ibu.

2. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan

lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin.

3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah

sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan letak sunsang dengan cara mueller.

1. Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.

2. Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih

dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset

1. Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu

belakang menjadi bahu depan.

2. Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga

bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

Berikut ii melahirkan kepala dengan cara mauriceau

1.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir
2. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari ke

empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain

mencengkeram leher.

3. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong mencengkeram

leher janin dari arah punggung.

4. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil

seorang asisten melakukan fundal pressure.

5. Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas

dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,

mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.

a. Ekstrasi sunsang

Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat

untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi

ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan

macet.
Cara ekstraksi kaki

1. Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang

berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam

vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna

mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama

melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator

yang lain.

2. Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang

dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada

punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian

paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari

pada punggung paha.

3. Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan

Cara ekstraksi bokong

1. Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk

(ossacrum).

2. Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum

dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan

ekstraksi curam ke bawah.

3. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk

tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang

untuk membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva.

 4. Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter

belakang.

5. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.

6. Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan.

7. Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan

pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum

dan jari-jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin.

8. Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian

mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke

depan.

9. Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam

vagina untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada

di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada

ekstraksi bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan

dorongan kristeller.

6. Penangan presentasi bokong pada masa kehamilan

Tujuan penangan pada masa kehamilan adalah menjegah malpresentasi pada

waktu persalinan. Ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong

menjasi presentasi kepala yaitu dengan cara versi luar, moksibusi dan

akupuntur,dan posisi dada lutut pada ibu.bukti ntentang manfaat dan keamanan

versi luar sudah cukup, tetapi moksibusi dan akupuntur belum ada.baru tindakan

versi luar yang dianjurkan.

 Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada

umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai

umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan

tindakan versi manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin

menjadi kepala.

Komplikasi yang mungkin akan terjadi adalah bradikardi jenin yang bersifat

sementara, solusio plansenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto maternal

dengan kemungkinan sensitasi, dan ketuban pecah dini. Kejadian badah sesar

atas indikasi gangguan denyut jantung janin ( non reassuring ) atau solusio

plansenta setelah versi luar < 1%. Tingkat keberhasilanya 50-70 % (semakin

meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni,volume air ketuban

normal, litak lintang atau obliq. Dari jumlah yang berhasil dilakukan versi luar,

40% yang akan berhasilmelahirkan secara vagina. Keadan yang harus diketahui

sebelum melakukan versi luaradalah perkiraan berat janin, volume air ketuban,

letak plasenta, dan morfologi janin normal.

Kontra indikasi dilakukan versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra

persalinan vaginal. Terdapat indikasi kontra yang bersifat relatif yaitu ketuban

pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya

atau dalam persalinan kala 1 fase aktif.

Umur kehamilan terbaik melakukan versi luar belum jelas.pada dasarnya

semakin tua umurr kehamilan akan semakin kecil tingkat keberhasilannya.

Umumnya afektif dilakukan versi luar pada kehamilan 34-37 minggu. Bisa

dilakukan juga sebelum 34 minggu tetapi kemungkinan presentasi bokong akan

kembali lagi cukup besar. Dianjurkan melakukan versi luar di tempat yang

fasilitas melakukan bedah sesar emergensi.

Cara melakuan versi luar yaitu mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis

dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90º.dengan langkah ini biasanya kepala

akan bergerak 90º kearah yang berlawanan dengan bokong.setelah itu dilakukan

manuver bersaman pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepalaa kearah

kaudal dan bokong kearah kranial.dalam satu kali versi luar direkomendasikan

dilakukan tidak lebih dari kedua kali upaya versi luar.apabula belum berhasil

dapat diulangi pada versi berikutya. Tergantung umur kehamilan dan keadaan

peralinan pada waktu itu.