CASE REPORT 2

Martien Silviandy Setiawan / 00000019782

BAB 1
Ilustrasi Kasus

I. Identitas pasien
Nama : Bpk S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pagedangan
Pekerjaan : Karyawan
Puskesmas : Pagedangan

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 30 Januari 2018 di poli umum Puskesmas
Pagedangan

A. Keluhan Utama: Sakit perut bagian kanan bawah sejak 1 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Demam, mual, muntah
B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit di
daerah perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Satu hari sebelumnya pasien
mengaku terdapat rasa sakit di ulu hati, dan rasa sakit tersebut berpindah ke bagian
perut bawah kanan pada malam hari tersebut. Rasa sakit dialami pasien terus
menerus dan bertambah parah, dan terasa seperti tertusuk benda tajam. Rasa sakit
pasien tidak menjalar ke daerah lain. Pasien mengaku memiliki demam setinggi
37,7 derajat celcius sejak 1 hari sebelumnya, dan pasien mengalami mual serta
muntah sebanyak 1 kali sebelum ke puskesmas. Isi muntahan berisi makanan dan
air yang dikonsumsi pasien. Pasien mengaku bahwa rasa sakit bertambah parah
ketika pasien bergerak dan naik tangga. Pasien juga mengaku bahwa rasa sakit
berkurang pada saat pasien memposisikan badannya bungkuk sebelah kanan. Dari
skala 1 sampai 10, pasien mengaku bahwa rasa sakit yang dialaminya berada pada
skala 8. Pasien tidak mengalami gangguan buang air kecil dan besar. Serta pasien
juga belum mengonsumsi obat-obatan tertentu
 C. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat keganasan disangkal
- Riwayat kencing batu disangkal
- Pasien tidak memiliki nyeri berkemih
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat kencing batu disangkal
E. Riwayat Sosial:
- Pasien mengaku bahwa lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih.
- Pasien jarang mengonsumsi sayuran atau makanan yang mengandung serat
tinggi

III. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan generalis:
Keadaan umum : Sakit Berat
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Nadi : 92x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 37,7 °C
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 64kg
i. Kepala: Normocephal, tidak ada deformitas, massa (-)
ii. Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm),
RCL (+/+), RCTL (+/+)
iii. Hidung : Deviasi septum (-), Hipertrofi konka (-/-)
 iv. Telinga: Secret (-/-), Serumen (-/-)
v. Tenggorokan :Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
vi. Leher : Perbesaran KGB (-)
B. Paru-paru
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, Gerakan dada simetris kanan & kiri, Retraksi
intercostal (-), Scar (-), Massa/tumor (-)
b. Palpasi : Expansi dada : simetris, Nyeri tekan (-), Massa (-), Tactile focal
fremitus : normal, simetris pada kedua lapang
c. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)
C. Jantung
a. Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V
c. Perkusi : Batas jantung tidak dilakukan
d. Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 regular, Gallop (-), Murmur (-)
D. Abdomen
a. Inspeksi : Perut datar, Lesi (-), Massa (-), Scar (-), Bekas operasi (-)
b. Auskultasi : Bising usus : 7x per menit
c. Palpasi : Nyeri tekan : (+) pada quadrant kanan bawah abdomen, Massa tidak
dilakukan karena nyeri, Pemeriksaan hepar tidak dilakukan karena nyeri,
Pemeriksaan lien tidak dilakukan karena nyeri, Balotement test tidak
dilakukan karena nyeri, Nyeri tekan McBurney (+), Psoas sign (+), Rebound
tenderness (+), Rovsing sign (-), Obturator sign (+)
d. Perkusi : Timpani pada 4 quadrant abdomen
E. Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), Cyanosis (-), CRT <2 detik
F. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan
IV. Resume
Bapak S datang pada poli umum dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen quadrant
bawah kanan sejak 1 hari yang lalu. Rasa sakit pertama dirasakan pada daerah
epigastrium, lalu pada malam hari rasa sakit berpindah ke daerah quadrant bawah kanan
abdomen. Rasa sakit terasa seperti ditusuk benda tajam, muncul terus menerus dan
bertambah parah. Pasien juga mengaku adanya demam setinggi 37,7 derajat celcius,
serta mual dan muntah sebanyak 1 kali sebelum datang ke puskesmas. Pasien mengaku
rasa sakit bertambah parah ketika pasien bergerak, dan rasa sakit berkurang ketika
 pasien memposisikan badannya membungkuk kearah kanan. Pasien menaruh rasa sakit
ini pada skala 8 dari 10. Pasien memiliki kebiasaan diet rendah serat. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukkan adanya nyeri tekan pada quadrant bawah kanan pasien, nyeri tekan
MacBurney positif, Obturator sign positif, serta Psoas test positif.

SKOR ALVARADO : 7

V. Analisis
Diagnosa kerja: Appendicitis acute
Diagnosa banding: Appendicitis eksaserbasi acute on chronic

VI. Tata Laksana

Surat rujukan operasi

VII. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
 BAB 2
Disease Review

2.1 Definisi
Appendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis. Apendisitis akut merupakan
peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya
hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat
menimbulkan penyumbatan. (1,2)
2.2 Epidemiologi

Insiden appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang,
namun dalam dekade tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini
diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Pria lebih banyak daripada wanita, sedang bayi dan anak sampai berumur 2 tahun
terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun terdapat 15%. Frekuensi mulai
menanjak setelah usia 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umur 9 hingga 11 tahun.
Walaupun appendisitis dapat terjadi pada setiap umur, namun puncak insiden terjadi pada umur
belasan tahun dan dewasa muda. (3,4)

2.3 Etiologi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruktif pada lumen appendix sehingga terjadi
kongesti vaskuler, iskemik dan akhirnya terjadi infeksi. Obstruksi yang paling sering adalah
fecalith. Penyebab lain yang dapat menyebabkan obstruktif adalah :

a. Hipertrofi jaringan limfoid

b. Sayur-sayuran/ biji buah

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan
pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya
pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya
apendisitis akut. 1,2,5
Beberapa bakteri yang diketahui sebagai penyebab appendicitis akut: 3

2.4 Patogenesis

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia

folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur pada fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma.
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimal.
Selanjutnya, terjadi peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi secara
terus menerus karena multiplikasi cepat dari bakteri. Obstruksi juga menyebabkan mukus yang
diproduksi mukosa terbendung. semakin lama, mukus tersebut semakin banyak. Namun,
elastisitas dinding apendiks terbatas sehingga meningkatkan tekanan intralumen. Kapasitas
lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,
hambatan aliran limfe, ulserasi mukosa, dan invasi bakteri. Infeksi memperberat
pembengkakan apendiks (edema). Trombosis pada pembuluh darah intramural (dinding
apendiks) menyebabkan iskemik. Pada saat ini, terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh
nyeri epigastrium.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan yang meluas dan mengenai peritoneum setempat menimbulkan nyeri didaerah
kanan bawah.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi membentuk
jaringan parut dan menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitar. Perlengketan ini
menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat
meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

2.5 Manifestasi Klinis (4)

Symptoms
- Nyeri abdomen diffus di epigastrium bawah atau regio umbilicalis kemudian
terlokalisasi di kuadran kanan bawah (RLQ)
- Mual muntah
- Anoreksia
- Konstipasi atau diare
Signs
- Direct rebound tenderness (Mc.Burney’s point)
- Rovsing’s sign
Nyeri di kuadran kanan bawah ketika tekanan palpatory diberikan pada kuadran kiri
bawah dan juga menunjukkan tempat iritasi peritoneal.
- Iliopsoas sign
Iliopsoas sign positif apabila pelvis nyeri ketika paha kanan di ekstensikan.
- Obturator sign
Obturator sign positif jika hipogastrikus nyeri pada peregangan m. obturatorius
internus dan ini menunjukkan iritasi di panggul. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
gerakan rotasi internal pasif dari paha kanan tertekuk dengan posisi pasien terlentang.
- Dunphy sign
Dunphy sign positif jika nyeri abdomen bertambah ketika pasien batuk.

Alvarado Scale for the Diagnosis of Appendicitis

Manifestations Value
Symptoms Migration of pain 1
Anorexia 1
Nausea and/or vomiting 1
 Signs Right lower quadrant tenderness 2
Rebound tenderness 1
Elevated temperature 1
Laboratory values Leukocytosis 2
Left shift in leukocyte counts 1
- Skor >7 : Berkemungkinan besar menderita appendisitis. Pasien ini dapat langsung
diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu
dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.
- Skor 5-7 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini
sebaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT
scan.
- Skor <5 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini tidak perlu
untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan tetap
dilakukan follow up pada pasien ini.

2.6 Tata Laksana (3,4)

- Preoperative
Isotonik pengganti cairan intravena harus dimulai untuk mencapai output kemih cepat
dan untuk memperbaiki kelainan elektrolit. Suction nasogastrik sangat membantu,
terutama pada pasien dengan peritonitis. Suhu yang tinggi ditatalaksana dengan
acetaminophen dan selimut pendingin. Anestesi tidak boleh diinduksi pada pasien
dengan suhu yang lebih tinggi dari 39°C.
- Antibiotik
Antibiotik profilaksis umumnya efektif dalam pencegahan komplikasi infeksi
pascabedah (luka infeksi, abses intra-abdomen). Untuk appendisitis akut, cakupan
biasanya terdiri dari Cephalosporin generasi kedua. Pada pasien dengan appendisitis
nonperforated akut, dosis tunggal antibiotik cukup. Terapi Antibiotik dalam apendisitis
perforasi atau gangren harus dilanjutkan selama 3 sampai 5 hari.
- Appendectomy
Dengan beberapa pengecualian, pengobatan appendisitis adalah appendektomy. Pasien
dengan peritonitis difus atau diagnosis dipertanyakan harus dieksplorasi melalui insisi
garis tengah. Pada kebanyakan pasien, irisan melintang memberikan penampilan
terbaik kosmetik dan memungkinkan kemudahan perpanjangan secara medial untuk
eksposur yang lebih besar.
 BAB 3
Case Reasoning
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian abdomen quadrant bawah kanan sejak
1 hari sebelumnya. Sakit bermigrasi dari daerah epigastrium ke quadrant bawah kanan
abdomen. Hasil pemeriksaan fisik McBurney positif, Obturator sign positif, Psoas test positif,
dari pemeriksaan ini, diagnosis yang saya ambil adalah Appendicitis Acute.
Diagnosa Appendicitis Acute saya ambil karena pasien menunjukkan gejala yang sama
dengan Appendicitis acute, ditambah pula pasien yang mengaku jarang mengonsumsi makanan
berserat merupakan salah satu risk factor untuk terjadinya appendicitis acute. Hasil
pemeriksaan fisik pasien menunjukkan nyeri tekan McBurney positif, Obturator sign positif,
Psoas test positif. Ditambah lagi, pasien mendapatkan score 7 pada Alvarado Score yang
mendukung diagnose dari pasien.
Diagnosa Appendicitis eksaserbasi acute on chronic saya masukkan sebagai diagnosa
banding karena menunjukkan gejala yang sama persis dengan appendicitis acute, namun,
pasien appendicitis eksaserbasi acute on chronic harus memiliki riwayat appendicitis acute
terdahulu, sedangkan pada pasien ini mengaku bahwa ia tidak pernah memiliki riwayat
penyakit serupa sebelumnya. Appendicitis eksaserbasi acute on chronic memiliki ciri
merasakan rasa sakit yang serupa berulang kali, sedangkan pasien ini baru merasakan ini untuk
pertama kali, sehingga Appendicitis eksaserbasi acute on chronic saya tidak tetapkan sebagai
diagnose utama.
REFERENSI
1. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 3. ECG: Jakarta.
2. Mansjoer, Arif., Triyanti, Kuspuji., Savitri, Rakhmi., dll. (2001). Kapita Selekta
Kedokteran (3th ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
3. Acosta, J., et al. 2007. Sabiston Textbook of Surgery (ed 18th). Elsevier: U.S.A.
4. Brunicardi, F.C., et al. 2010. Schwartz’s Principle of Surgery (ed 9th). The McGraw-Hill
Companies: U.S.A.
5. Staf Pengajar FKUI Bagian Bedah. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta: Binarupa
Aksara, 1995