IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri akut Senin, 09 April 2018 Evaluasi pukul 14:10
Pukul 11.20 1. Melakukan pengkajian pada pasien
11.30 2. Mempersiapkan alat dan melakukan S :
pemeriksaan vital sign Klien mengatakan lukanya masih nyeri
TD : 160/100 mmHg namun sudah tidak mengeluarkan darah.
N: 81 x/menit
S : 36,5 C O:
RR : 24x/menit  K/u baik
3. Memeriksa kondisi luka pasien:  Kesadaran composmentis
11.35 Oedema pada tangan kanan sekitar luka,  GCS : 4 5 6
luka terbuka  AVPU : sadar penuh
4. Membersihkan daerah luka dengan NS 0,9  Luka tertutup kasa
% kemudian ditutup dengan kasa.  Post heating
5. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri  Wajah sedikit rileks
: nyeri pada luka punggung tangan kanan,  Sesekali tampak memegangi tangan
nyeri di rasa seperti diiris-iris, nyeri terus – kanannya yang habis dijahit
menerus, skala nyeri 5, penyebab nyeri
 karena luka akibat terkena sabit.  TTV :
11.55 6. Mengobservasi isyarat-isyarat non verbal TD : 140/90 mmHg
dari ketidaknyamanan: pasien tampak N : 84 x/menit
gelisah,sesekali memegangi tangannya yang RR : 20 x/menit
terluka S : 36,2 C
12:10 7. Mempersiapkan dan mengantar foto thorak
ke radiologi
12.35 8. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas A : Masalah teratasi sebagian
dalam ketika nyeri muncul.
Pasien tampak mengikuti. P : Lanjutkan Intervensi
13:00 9. Mengobservasi TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 C
13.15 10. Injeksi ketorolak 1 amp
13:30 11. Melakukan perawatan luka terbuka dengan
NS 0,9 % dan Povidone Iodine dengan
bersih, kemudian bersama dengan dokter
melakukan penjahitan pada luka yang
sebelumnya sudah disuntikan lidocain
1amp.
14.00 12. Perawatan luka dan penjahitan luka selesai
14:05 13. Mengobservasi TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C
14:30 14. KRS
- Surat kontrol
- Obat yang dibawa pulang P.O :
Asam mefenamat 3 x 1
Ciprofloxacim 3 x 1