Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 29 / 03 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI 200506 PADANGSIDIMPUAN
2 NSS 101076605006 NPSN 10212204
3 Alamat Sekolah Manunggang Jae
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Sanawiyah Ritonga
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1277045210820002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Manunggang Jae , 1 2
8 Nama Ibu Kandung Tiara Lubis
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Manunggang Jae
Dusun RT
Kelurahan / Desa MANUNGGANG JAE Kode Pos
Kecamatan Kec. Padang Sidimpuan Tenggara
Kabupaten / Kota Kota Padang Sidimpuan
Propinsi Prov. Sumatera Utara
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Akhiruddin Siregar
Pekerjaan Suami / Istri Wiraswasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 198210122014062002
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 9344760662300013 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 279/KPTS/2014

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 6 2 0 1 4
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
26 SK CPNS 279/KPTS/2014
27 T M T C P N S 0 1 0 6 2 0 1 4
28 T M T P N S 0 1 1 0 2 0 1 5
29 Pangkat / Golongan III/a
30 Sumber Gaji APBD Kabupaten/Kota
31 Kartu Pegawai A00006083 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu 00014089 ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 421.1/50/SD/2017
34 Tgl Surat Tugas 0 1 0 7 2 0 1 7
35 TMT Tugas 0 8 0 3 2 0 0 4
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 3 7 3 3 8 2 0 0 9
E-Mail sanawiyahrtg506@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Matematika

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1 Tunjangan Istri/SuamTunjangan Suami Dinas Pendidikan APBD 2005 0
2 Tunjangan Beras Tunjangan Beras Dinas Pendidikan APBD 2005 0
3 Lainnya Tunjangan Fungsio Dinas Pendidikan APBD 2005 0
4 Tunjangan Anak Tunjangan Anak Dinas Pendidikan APBD 2005 0
5 Lainnya Tunjangan BPJS Dinas Pendidikan APBD 2005 0
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2016

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/b 279/KPTS/2014 2015-10-01 2015-10-01 4
2 II/b 822.2/390.TU/2016 2016-03-03 2016-03-01 15

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

1 Guru **** 1970-01-01

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/b 327/KPTS/2015 2015-09-30 2015-10-01 14
2 III/a 408/kpts/2017 2017-10-19 2017-10-01 16

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederaja SD Tidak 1989 1995 (tidak diisi
2 lainnya SMP / sederaj MTsS Tidak 1995 1999 (tidak diisi
3 lainnya SMA / sederaj MA Tidak 1999 2004 (tidak diisi
4 Guru Kelas SD2 PT Ya 2002 2004 (tidak diisi
5 Matematika S1 PT FKIP Ya 2007 2010 (tidak diisi
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat
1 SD / sederSekolah Guru HonoGuru KelaKEPALA 800/SD/562004-03-02004-03-0 SD NEGER

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI 200506 PADANGSIDIMPUAN Pendidik/Tenaga Kependid

Page 5
 Formulir PTK

Maimunah Dalimunthe, S.Pd.I Sanawiyah Ritonga

NIP: 196704211988032003 NIP: 198210122014062002

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 0 / 1 9 8 2

RT 2 0 RW 3 0
Kode Pos 2 2 7 2 5

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
0 253340 Masih
0 289680 Masih
0 180000 Masih
0 101336 Masih
0 86642 Masih

MT Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
2 20000000
0 2533400

TMT Jabatan

0-01-01

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
14 7
16 7

Masi
NIM Smt IPK
h
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0
(tidak diisiTidak 0 0

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
KEPALA

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK

Sanawiyah Ritonga
NIP: 198210122014062002

Page 12