ALTEPLASE

A. Kriteria yang disarankan untuk perawatan:

 STEMI: Nyeri dada dengan durasi 20 menit, onset nyeri dada dalam 12 jam perawatan
(atau dalam 12-24 jam sebelumnya pada pasien dengan gejala iskemik berkelanjutan).
 AIS: Onset gejala stroke dalam waktu 3 jam setelah perawatan

B. Dosis
1. ST-elevation myocardial infarction (STEMI): I.V: Dosis pemuatan (berdasarkan
berat):
 Pasien> 67 kg: Dosis total: 100 mg lebih dari 1,5 jam; infus 15 mg selama 1-2
menit. Beri infus 50 mg selama 30 menit. Masukkan sisa 35 mg alteplase selama
satu jam berikutnya.
 Pasien <67 kg: Infus 15 mg I.V. bolus lebih dari 1-2 menit, kemudian infus 0,75
mg / kg (tidak melebihi 50 mg) selama 30 menit berikutnya, diikuti oleh 0,5 mg
/ kg selama 60 menit berikutnya (tidak melebihi 35 mg).

Catatan: Semua pasien harus menerima 162-325 mg aspirin tablet kunyah

sesegera mungkin dan setiap hari. Mengadministrasikan bersamaan dengan heparin
60 unit / kg bolus (maksimum: 4000 unit) diikuti dengan infus kontinyu 12 unit /
kg / jam (maksimum: 1000 unit / jam) dan sesuaikan dengan target PTT 50-70 detik
(atau 1,5-2 kali batas atas kontrol).

2. Emboli paru akut: I.V.: 100 mg lebih dari 2 jam.

3. Stroke iskemik akut: I.V.: Dosis harus diberikan dalam 3 jam pertama sejak
timbulnya gejala;

Catatan: Inisiasi antikoagulan (misalnya, heparin) atau agen antiplatelet

(misalnya aspirin) dalam 24 jam setelah memulai alteplase tidak dianjurkan;
Namun, inisiasi aspirin antara 24-48 jam setelah onset stroke dianjurkan (Adams,
2007).

Dosis total yang direkomendasikan: 0,9 mg / kg (dosis total maksimum: 90 mg)

 Pasien <100 kg: dimulai dengan 0,09 mg / kg (10% dari 0,9 mg / dosis kg)
sebagai I.V. bolus lebih dari 1 menit, diikuti oleh 0,81 mg / kg (90% dari 0,9
mg / dosis kg) sebagai infus kontinyu selama 60 menit.
 Pasien> 100 kg: dimulai dengan 9 mg (10% dari 90 mg) sebagai I.V. bolus lebih
dari 1 menit, diikuti dengan 81 mg (90% dari 90 mg) sebagai infus berkelanjutan
selama 60 menit.

Penggunaan tanpa label: Administrasi alteplase mungkin bermanfaat bagi

pasien tertentu dengan stroke iskemik akut yang datang antara 3 dan 4,5 jam setelah
timbulnya gejala (Hacke, 2008)
 4. Clearance kateter vena sentral: Intracatheter (1 mg / mL):
 Pasien <30 kg: 110% volume lumen internal kateter, tidak melebihi 2 mg / 2
mL; tahan dalam kateter selama 0,5-2 jam; dapat menanamkan dosis kedua jika
kateter tetap tersumbat
 Pasien >30 kg: 2 mg (2 mL); tahan dalam kateter selama 0,5-2 jam; dapat
menanamkan dosis kedua jika kateter tetap tersumbat
5. Penyakit oklusi arteri perifer akut (penggunaan tanpa label): Intra-arterial: 0,02-0,1
mg / kg / jam hingga 36 jam
6. Dosis pediatric central venous catheter clearance: Intrakatheter: Pasien <30 kg:
110% volume lumen internal kateter, tidak melebihi 2 mg / 2 mL; tahan dalam
kateter selama 0,5-2 jam; dapat menanamkan dosis kedua jika kateter tetap
tersumbat

C. Administrasi: I.V.

ST-elevation MI: Accelerated infusion: Bolus dosis dapat disiapkan oleh salah
satu dari tiga metode:

1) Penghapusan 15 mL dilarutkan (1 mg / mL) larutan dari vial

2) Penghapusan 15 mL dari port pada garis infus setelah priming
3) Memprogram pompa infus untuk memberikan bolus 15 mL pada saat inisiasi infus

Stroke iskemik akut: dosis Bolus (10% dari dosis total) dapat disiapkan dengan
salah satu dari tiga metode:

1) Menghilangkan volume yang sesuai dari larutan yang dilarutkan (1 mg / mL)

2) Penghapusan volume yang sesuai dari port pada garis infus setelah priming
3) Memprogram pompa infus untuk memberikan volume yang sesuai pada saat inisiasi
infus

Administrasi Y-site:

1) Kompatibel: Lidocaine, metoprolol, propranolol.

2) Tidak kompatibel: Dobutamine, dopamine, heparin, nitrogliserin.

Kompatibilitas saat dicampurkan:

1) Kompatibel: Lidocaine, morfin, nitrogliserin.

2) Tidak kompatibel: Dobutamine, dopamine, heparin.

Kontraindikasi: Hypersensitivitas terhadap alteplase atau komponen dari

formulasi
 Pengobatan STEMI atau PE: Pendarahan internal aktif; riwayat CVA; operasi
intrakranial atau intraspinal atau trauma baru-baru ini; neoplasma intrakranial; malformasi
arteri atau aneurisma; dikenal diatesis perdarahan; hipertensi berat yang tidak terkontrol

Pengobatan stroke iskemik akut: Bukti perdarahan intrakranial atau dugaan perdarahan
subarachnoid pada evaluasi pretreatment; baru-baru ini (dalam 3 bulan) operasi intrakranial
atau intraspinal; pijatan jantung eksternal yang berkepanjangan; diduga diseksi aorta; trauma
kepala serius atau stroke sebelumnya; riwayat perdarahan intrakranial; hipertensi yang tidak
terkontrol pada saat pengobatan (misalnya>> 185 mm Hg sistolik atau> 110 mm Hg diastolik);
kejang pada awal stroke; perdarahan internal aktif; neoplasma intrakranial; malformasi arteri
atau aneurisma; dikenal diatesis perdarahan termasuk tetapi tidak terbatas pada: penggunaan
saat ini antikoagulan atau INR> 1,7, administrasi heparin dalam waktu 48 jam sebelum onset
stroke dan peningkatan aPTT saat presentasi, jumlah trombosit <100.000 / mm3.

Kriteria eksklusi lainnya (NINDS rekombinan tPA study): Stroke atau cedera kepala
yang serius dalam 3 bulan, operasi besar atau trauma serius dalam 2 minggu, GI atau
perdarahan saluran kemih dalam 3 minggu, pengobatan agresif yang diperlukan untuk
menurunkan tekanan darah, kadar glukosa <50 mg / dL atau> 400 mg / dL, tusukan arteri di
situs yang tidak dapat dikompresi atau pungsi lumbal dalam 1 minggu, presentasi klinis
menunjukkan perikarditis pasca-MI, kehamilan, menyusui.

D. Peringatan / Tindakan Pencegahan

Kekhawatiran terkait dengan efek samping:

1. Aritmia: Trombolisis koroner dapat menyebabkan aritmia reperfusi.

2. Pendarahan: Dosis> 150 mg dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan
intrakranial; pantau semua lokasi pendarahan yang potensial. Jika perdarahan serius
terjadi, infus alteplase dan heparin harus dihentikan.

E. Masalah terkait penyakit

1. Kondisi yang meningkatkan risiko pendarahan:
Untuk kondisi berikut ini, risiko perdarahan lebih tinggi dengan penggunaan
trombolitik dan harus dipertimbangkan terhadap manfaat terapi: Baru-baru ini
(dalam 10 hari) operasi besar (misalnya, CABG, persalinan kebidanan, biopsi
organ, tusukan sebelumnya pada pembuluh darah yang tidak dapat dikompresi),
penyakit serebrovaskular, perdarahan gastrointestinal atau genitourinari baru-baru
ini, trauma baru-baru ini, hipertensi (TD sistolik> 175 mm Hg dan / atau TD
diastolik> 110 mm Hg), kemungkinan tinggi trombus jantung kiri (misalnya,
stenosis mitral dengan fibrilasi atrium), perikarditis akut, endokarditis bakteri
subakut, defek hemostatik termasuk yang disebabkan oleh disfungsi ginjal atau hati
 berat, disfungsi hati yang signifikan, retinopati hemoragik diabetes atau kondisi
mata hemoragik lainnya, tromboflebitis septik atau kanula AV tersumbat di lokasi
yang terinfeksi serius dan / atau kondisi lain di mana perdarahan merupakan bahaya
yang signifikan atau akan sangat sulit untuk mengelola karena lokasi.
2. ST-elevation myocardial infarction (STEMI): Penggunaan yang tepat: Ikuti
manajemen standar untuk STEMI sambil mengadministrasikan alteplase.
3. Stroke: Penggunaan yang tepat: Pengobatan pasien dengan stroke iskemik akut
lebih dari 3 jam setelah onset gejala tidak dianjurkan. Pengobatan pasien dengan
defisit neurologis minor atau dengan gejala yang membaik dengan cepat tidak
dianjurkan.

F. Masalah terapi obat:

1. Antikoagulan: Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima antikoagulan
oral; peningkatan risiko perdarahan.
2. Heparin: antikoagulan heparin bersamaan dapat menyebabkan perdarahan.

G. Populasi khusus:
1. Lansia: Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan usia lanjut (misalnya,> 75
tahun); peningkatan risiko perdarahan.
2. Kehamilan: Gunakan dengan hati-hati dalam kehamilan; peningkatan risiko
perdarahan. Faktor risiko kehamilan C. Laktasi ekskresi dalam ASI tidak diketahui /
gunakan hati-hati

Reaksi yang merugikan Seperti halnya semua obat yang dapat mempengaruhi
hemostasis, perdarahan adalah efek merugikan utama yang terkait dengan alteplase.
Perdarahan dapat terjadi di hampir semua bagian. Risiko tergantung pada beberapa variabel,
termasuk dosis yang diberikan, penggunaan bersamaan dari beberapa agen yang mengubah
hemostasis, dan predisposisi pasien. Lisis cepat trombus arteri koroner oleh agen trombolitik
mungkin berhubungan dengan reperfusi terkait atrial dan / atau aritmia ventrikel. Catatan:
Tingkat komplikasi perdarahan terendah yang diharapkan dengan dosis yang digunakan untuk
mengembalikan fungsi kateter.

 Kejadian kardiovaskular tambahan yang terkait dengan penggunaan STEMI: blok AV,
syok kardiogenik, gagal jantung, henti jantung, iskemia / infark rekuren, ruptur
miokard, disosiasi elektromekanik, efusi perikardial, perikarditis, regurgitasi mitral,
tamponade jantung, tromboemboli, edema pulmonal, asistol, takikardia ventrikel,
bradikardi, malformasi intrakranial AV pecah, kejang, bursitis hemoragik, embolisasi
kristal kolesterol
 Peristiwa tambahan yang terkait dengan penggunaan emboli paru: embolisasi ulang
pulmonal, edema paru, efusi pleura, tromboemboli
 Peristiwa tambahan yang terkait dengan penggunaan stroke: Edema serebral, herniasi
otak, kejang, stroke iskemik baru

H. Interaksi Obat
1. Antikoagulan: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek antikoagulan dari
Antikoagulan. Risiko C: Pantau terapi
2. Agen Antiplatelet: Dapat meningkatkan efek antikoagulan dari Trombolitik Agen.
Risiko C: Pantau terapi
3. Aprotinin: Dapat mengurangi efek terapi Agen Trombolitik. Risiko D:
Pertimbangkan modifikasi terapi
4. Drotrecogin Alfa: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek merugikan / beracun
dari Drotrecogin Alfa. Pendarahan bisa terjadi. Risiko D: Pertimbangkan
modifikasi terapi
5. Herbal (Antikoagulan / Antiplatelet Properties) (misalnya, Alfalfa, Anise,
Bilberry): Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Trombolitik Agen.
Pendarahan bisa terjadi. Risiko D: Pertimbangkan modifikasi terapi
6. Nitrogliserin: Dapat menurunkan konsentrasi serum Alteplase. Risiko C: Pantau
terapi
7. Anti-Inflamasi Nonsteroid: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari
Agen Trombolitik. Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau
terapi
8. Salisilat: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Agen Trombolitik.
Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau terapi

I. Parameter Pemantauan
1. Stroke iskemik akut: Selain pemantauan untuk komplikasi perdarahan, Pedoman
AHA / ASA 2007 untuk manajemen awal stroke iskemik akut merekomendasikan
hal berikut:
2. Lakukan pemeriksaan neurologis setiap 15 menit selama infus dan setiap 30 menit
setelahnya selama 6 jam berikutnya, kemudian setiap jam hingga 24 jam setelah
perawatan.
3. Jika sakit kepala berat, hipertensi akut, mual, atau muntah terjadi, hentikan infus
dan dapatkan CT scan darurat.
4. Ukur BP setiap 15 menit selama 2 jam pertama kemudian setiap 30 menit selama 6
jam berikutnya, lalu setiap jam hingga 24 jam setelah inisiasi alteplase.
5. Dapatkan CT scan tindak lanjut pada 24 jam sebelum memulai antikoagulan atau
agen antiplatelet.
6. ST-elevasi MI: Kaji adanya bukti reperfusi jantung melalui resolusi nyeri dada,
resolusi perubahan EG awal, mempertahankan fungsi ventrikel kiri, fenomena
pencucian enzim jantung, dan / atau munculnya aritmia reperfusi; menilai potensi
pendarahan melalui bukti klinis pendarahan GI, hematuria, perdarahan gingiva,
 kadar fibrinogen, produk degradasi fibrinogen, waktu prothrombin, dan waktu
tromboplastin parsial.

J. Edukasi Pasien
Obat ini hanya dapat diberikan melalui infus; Anda akan dimonitor selama dan
setelah perawatan. Anda akan memiliki kecenderungan untuk mudah berdarah;
gunakan hati-hati untuk mencegah cedera (gunakan pisau cukur listrik, sikat gigi yang
lembut, dan gunakan hati-hati dengan pisau, jarum, atau benda tajam lainnya). Ikuti
instruksi untuk mengistirahatkan kasur yang ketat untuk mengurangi risiko cedera. Jika
pendarahan terjadi, segera laporkan dan berikan tekanan pada titik perdarahan hingga
perdarahan berhenti sepenuhnya. Laporkan nyeri yang tidak biasa (sakit kepala akut,
nyeri sendi, nyeri dada); memar yang tidak biasa atau pendarahan; darah dalam urin,
tinja, atau muntah; gusi berdarah; perubahan visi; atau kesulitan pernapasan.
Kewaspadaan saat hamil / menyusui: Informasikan kepada prescriber jika Anda ingin
atau hamil. Konsultasikan prescriber jika menyusui.

 Mekanisme Aksi: Menginisi fibrinolisis lokal dengan mengikat fibrin dalam trombus
(bekuan darah) dan mengubah plasminogen yang terperangkap menjadi plasmin

Farmakodinamik / Kinetika

 Durasi:> 50% hadir dalam plasma dibersihkan ~ 5 menit setelah infus dihentikan, ~
80% dibersihkan dalam 10 menit
 Ekskresi: Clearance: Cepat dari plasma yang bersirkulasi (550-650 mL / menit),
terutama hati; > 50% hadir dalam plasma dibersihkan dalam waktu 5 menit setelah infus
dihentikan, ~ 80% dibersihkan dalam 10 menit

K. Pertimbangan Kardiovaskular

ST-Elevation Myocardial Infarction: Pedoman ACC / AHA 2004 untuk

manajemen pasien dengan ST-elevation myocardial infarction merekomendasikan
tromboisis pra-rumah sakit dalam keadaan khusus (misalnya, waktu transportasi> 30
menit). Upaya cepat mengidentifikasi dan aman mengobati kandidat yang tepat untuk
terapi terus berlanjut. Mengurangi penundaan perawatan sangat penting untuk
meningkatkan angka kematian. Terapi trombolitik diindikasikan pada pasien dengan
elevasi ST-segmen> 1 mm dalam dua atau lebih sadapan yang berdekatan atau
setidaknya dua sadapan ekstremitas yang berdekatan pada pasien dengan
ketidaknyamanan dada> 30 menit tetapi <12 jam. Pasien dengan ketidaknyamanan
dada sugestif iskemia dan blok cabang cabang kiri baru (LBBB) juga kandidat untuk
trombolisis. Umumnya, hanya ada kecenderungan kecil untuk manfaat terapi setelah
penundaan lebih dari 12-24 jam, tetapi trombolisis dapat dipertimbangkan untuk pasien
 yang dipilih dengan nyeri iskemik berkelanjutan dan elevasi ST yang luas.
Kontraindikasi absolut tambahan untuk penggunaan fibrinolisis pada infark miokard
ST elevasi dari pedoman ACC / AHA 2004: Setiap perdarahan intrakranial sebelumnya,
stroke iskemik dalam 3 bulan (kecuali satu dalam 3 jam), trauma kepala atau wajah
yang signifikan dalam waktu 3 bulan. Kontraindikasi relatif tambahan termasuk riwayat
hipertensi berat kronis yang tidak terkontrol, hipertensi yang tidak terkontrol berat pada
presentasi (tekanan darah sistolik> 180 mm Hg atau diastolik> 110 mm Hg; bisa
menjadi kontraindikasi absolut pada pasien berisiko rendah), riwayat stroke iskemik
sebelumnya > 3 bulan, demensia, atau patologi intrakranial yang diketahui, CPR
traumatik atau berkepanjangan (> 10 menit) atau pembedahan besar (<3 minggu),
pendarahan internal baru-baru ini (dalam 2-4 minggu), tusukan pembuluh darah yang
tidak terkompresi, kehamilan, ulkus peptikum aktif, penggunaan antikoagulan saat ini.

Trombolitik dan GP IIb / IIIa Inhibitor: Dalam percobaan GUSTO V, pasien

dengan STEMI diacak untuk reteplase dosis standar atau reteplase setengah dosis (dua
bolus dari 5 unit masing-masing, 30 menit terpisah) dan abciximab dosis penuh.
Mortalitas tiga puluh hari (titik akhir primer) adalah serupa pada kedua kelompok.
Kelompok perlakuan kombinasi memiliki lebih sedikit kematian atau reinfarction
nonfatal, kurang diperlukan untuk revaskularisasi mendesak, dan lebih sedikit
komplikasi iskemik mayor. Perdarahan lebih banyak terjadi pada kelompok perlakuan
kombinasi, tetapi perdarahan intrakranial dan stroke non-persalinan nonfatal serupa
pada kedua kelompok. Semua penyebab kematian pada satu tahun adalah serupa pada
kedua kelompok. Pada TIMI 14, kombinasi abciximab dosis penuh (0,25 mg / kg bolus
diikuti dengan infus 12 jam 0,125 mcg / kg / menit, maksimum 10 mcg / menit) dan
alteplase setengah dosis (15 mg bolus diikuti oleh 35 infus mg lebih dari 60 menit)
mengakibatkan 74% pasien mencapai aliran kelas 3 TIMI pada 90 menit. Pedoman
ACC / AHA 2004 untuk manajemen pasien dengan STEMI menunjukkan bahwa
abciximab dan reteplase setengah dosis atau tenekteplase dapat dipertimbangkan untuk
pencegahan reinfarction pada pasien dengan MI anterior, yang berusia <75 tahun, dan
yang tidak memiliki risiko. faktor pendarahan.

Namun, baru-baru ini, pedoman American College of Chest Physicians 2008

merekomendasikan terhadap kombinasi reteplase setengah dosis atau tenekteplase dan
abciximab dosis standar (dengan heparin dosis rendah terfraksi) pada setiap pasien
dengan STEMI karena kurangnya manfaat mortalitas dan risiko pendarahan besar
(Goodman, 2008).

L. Anestesi dan Perawatan Kritis / Pertimbangan Lainnya

1. Stroke Iskemik Akut (AIS):

Presentasi dalam 0-3 jam onset stroke (disetujui FDA): Berdasarkan National
Institute of Neurological Disorders dan Stroke (NINDS) studi stroke rt-PA, pemberian
alteplase dalam waktu 0-3 jam setelah onset gejala adalah modalitas terapeutik yang
ditetapkan di pengobatan AIS. Percobaan NINDS menunjukkan perbaikan neurologis
yang signifikan pada 24 jam dan sejumlah besar pasien mengalami hasil yang
menguntungkan (pemulihan neurologis lengkap atau hampir lengkap) pada 90 hari jika
mereka menerima alteplase dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo.
Keputusan untuk mengelola alteplase harus dilakukan setelah pertimbangan yang
cermat dari kelayakan pasien termasuk tingkat defisit neurologis, waktu presentasi, dan
adanya kontraindikasi untuk alteplase (misalnya, perdarahan intrakranial). Karena efek
waktu-ke-pengobatan yang kuat ada dengan pemberian alteplase untuk SIA, setiap
penundaan dalam perawatan setelah seorang pasien diidentifikasi menjadi kandidat
alteplase dapat membahayakan efikasi dan kemungkinan keselamatan. Dengan
pemberian alteplase untuk SIA, dokter harus sangat menyadari potensi efek samping
serius perdarahan terutama perdarahan intrakranial (ICH) yang terjadi pada tingkat
sekitar 6% pada populasi ini. Ketaatan yang ketat untuk protokol yang ditetapkan
diperlukan untuk mencegah tingkat ICH yang lebih tinggi. Oioingema Orolingual,
komplikasi yang jarang namun serius, dapat juga terjadi dan membahayakan jalan
nafas.

Presentasi dalam 3-4,5 jam onset stroke (non-FDA disetujui): Administrasi

alteplase saat ini direkomendasikan untuk pasien dengan SIA yang dapat diobati dalam
waktu 3 jam dari onset gejala (2007 AHA / ASA pedoman). Namun, baru-baru ini,
Studi Stroke Korut Koperasi Eropa III (ECASS III; Hacke, 2008), percobaan double-
blind, multicenter mendaftarkan 821 pasien dengan AIS yang mengalami onset gejala
stroke antara 3-4,5 jam. Pasien diacak ke plasebo atau alteplase dosis standar (dosis
total: 0,9 mg / kg selama 60 menit; maksimum: 90 mg; dengan 10% dari 0,9 mg / kg
diberikan sebagai dosis pemuatan). Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki bukti
perdarahan otak atau infark besar. Kriteria eksklusi lain yang terkenal adalah usia> 80
tahun, stroke berat yang dinilai secara klinis (misalnya, NIH Stroke Scale> 25) dan /
atau dengan teknik pencitraan yang tepat, dan riwayat stroke sebelumnya dan diabetes
bersamaan. Titik akhir primer adalah cacat pada 90 hari, dichotomized sebagai hasil
yang menguntungkan atau tidak menguntungkan (skor 0-1 atau 2-6 pada skala Rankin
yang dimodifikasi, masing-masing). Titik akhir sekunder adalah analisis hasil global
yang menggabungkan hasil pada hari ke 90 dari empat skor neurologis dan disabilitas
(skala Rankin yang dimodifikasi, Indeks Barthel, Skala Stroke NIH, dan Skala Hasil
Glasgow). Median waktu untuk pengobatan alteplase adalah 239 menit (3,9 jam)
setelah timbulnya gejala stroke. Dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo,
pasien yang menerima alteplase mengalami kecacatan kurang dari 90 hari (219 [52,4%]
vs 182 [45,2%], p = 0,04). Hasil global yang menguntungkan secara statistik lebih
sering dengan alteplase dibandingkan dengan plasebo. Lebih banyak kasus perdarahan
intrakranial (ICH) terjadi pada kelompok alteplas dibandingkan dengan plasebo (setiap
ICH, 113 [27%] vs 71 [17,6%], p = 0,001; simptomatik ICH 10 [2,4%] vs 1 [0,2%], p
= 0,008), tingkat yang serupa dengan uji klinis sebelumnya ketika digunakan dalam
waktu 0-3 jam. Meskipun bukan titik akhir primer dari percobaan, tidak ada perbedaan
dalam mortalitas antara kedua kelompok (32 [7,7%] vs 34 [8,4%], p = 0,68). ECASS
III menyarankan perpanjangan waktu untuk pengobatan dengan alteplase. Namun,
perawatan tidak boleh ditunda untuk setiap kandidat yang sesuai yang hadir dengan
SIA.

2. Embellism Paru Akut (PE): The American College of Chest Physicians (Kearon,
2008) merekomendasikan hal berikut:

Semua pasien dengan PE akut: Semua pasien dengan diagnosis PE harus

menjalani stratifikasi risiko cepat berdasarkan risiko kematian akibat PE dan
perdarahan. Secara umum, mayoritas pasien dengan PE tidak akan memerlukan
pengobatan dengan trombolitik; Namun, pengobatan dengan antikoagulasi (misalnya,
enoxaparin, heparin) akan diperlukan kecuali kontraindikasi.

Pasien dengan PE akut tanpa kompromi hemodinamik: Secara umum, pasien

tanpa kompromi hemodinamik tidak boleh menerima terapi trombolitik. Namun, pasien
tanpa kompromi hemodinamik tetapi dengan indikator prognostik yang buruk (troponin
tinggi, disfungsi ventrikel kanan pada ekokardiogram, dll) berada pada risiko tinggi
hasil buruk dan dapat memperoleh manfaat dari menerima trombolisis sistemik. Oleh
karena itu, rekomendasi terbaru adalah memberikan trombolisis pada pasien berisiko
tinggi terpilih yang memiliki risiko perdarahan rendah. Penggunaan rejimen dengan
infus yang singkat (misalnya, infus 2 jam) dianjurkan selama waktu infus yang lebih
lama (mis., 12 jam infus). Trombolitik yang paling banyak digunakan untuk indikasi
ini adalah alteplase yang diberikan sebagai infus 100 mg selama 2 jam. Urokinase juga
dapat digunakan; Namun, waktu administrasi untuk urokinase adalah 12 jam.

Pasien dengan PE akut dengan kompromi hemodinamik: Karena terapi

trombolitik telah terbukti mempercepat trombolisis menghasilkan resolusi yang lebih
cepat dari kelainan scan perfusi, penurunan thrombus angiografi, penurunan tekanan
arteri pulmonalis, dan normalisasi disfungsi ventrikel kanan pada pasien dengan PE dan
hemodinamik. kompromi (biasanya didefinisikan sebagai SBP <90 mm Hg
membutuhkan terapi vasopressor), penggunaan terapi trombolitik melalui vena perifer
dianjurkan kecuali ada kontraindikasi utama. Penggunaan rejimen dengan infus yang
singkat (misalnya, infus 2 jam) dianjurkan selama waktu infus yang lebih lama (mis.,
12 jam infus). Trombolitik yang paling banyak digunakan untuk indikasi ini adalah
alteplase yang diberikan sebagai infus 100 mg selama 2 jam. Urokinase juga dapat
digunakan; Namun, waktu administrasi untuk urokinase adalah 12 jam.

Pasien dengan PE mengalami serangan jantung: Menurut pedoman ACLS 2005,

ketika PE bertanggung jawab untuk serangan jantung dan pasien tidak responsif
terhadap cardiopulmonary resuscitation (CPR), adalah wajar untuk memberikan terapi
trombolitik bolus, khususnya alteplase (ttiger, 2001). ); namun, penggunaan rutin pada
henti jantung atau aktivitas listrik pulseless yang tidak terdiferensiasi (PEA) tidak
dianjurkan. Dari catatan, CPR berkelanjutan bukan merupakan kontraindikasi dalam
pengaturan ini.
 3. Intracerebral Hemorrhage (ICH) Karena Trombolisis: Manajemen keseluruhan dari
ICH adalah serupa terlepas dari penyebabnya; Namun, ICH spontan iatrogenik
mungkin memiliki perawatan khusus. Menurut 2007 ACC / ASA Pedoman untuk
Manajemen Perdarahan Intracerebral Spontan, ICH terkait fibrinolitik harus diobati
dengan infus trombosit (6-8 unit) dan kriopresipitat yang mengandung faktor VIII
(rekomendasi Kelas IIb).
4. Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD) dan Deep Venous Thrombosis
(DVT): Pembedahan Versus Trombolisis untuk Iskemia pada uji Lower Extremity
(STILE) (Ann Surg, 1994) membandingkan operasi dengan terapi trombolitik intra-
arterial dengan urokinase (250.000 unit bolus) , diikuti oleh 4000 unit / menit
selama 4 jam. Pasien dengan PAOD akut yang menerima perawatan fibrinolitik
memiliki waktu rawat inap yang lebih singkat dan tingkat kelangsungan hidup
amputasi yang lebih baik. Tidak ada perbedaan antara alteplase atau urokinase
berkenaan dengan efikasi atau kejadian perdarahan. Sebuah kelompok dari Stanford
University baru-baru ini melakukan perbandingan retrospektif yang mengevaluasi
efikasi, keamanan, dan biaya alteplase dosis rendah (<2 mg / jam) dan subterapeutic
heparin ke urokinase dan terapi heparin untuk pengobatan PAOD atau DVT
(Sugimoto, 2003). Keampuhan serupa untuk kedua kelompok. Dosis rata-rata
alteplase adalah 0,86 mg / jam dan dosis urokinase adalah 2250 unit / menit.
Alteplase infus lebih pendek dan lebih murah dari urokinase.

RETEPLASE

A. Indikasi : Manajemen ST-elevation myocardial infarction (STEMI); peningkatan fungsi

ventrikel; AMI mengurangi kejadian CHF dan pengurangan mortalitas
Kriteria yang disarankan untuk pengobatan: STEMI: Nyeri dada dengan durasi
20 menit (atau dalam 12-24 jam sebelumnya pada pasien dengan gejala iskemik
berkelanjutan), dan elevasi ST-segmen> 0,1 mV dalam setidaknya dua sadapan
prekordial bersebelahan atau dua lead ekstremitas yang berdekatan pada ECG atau blok
cabang bundel kiri baru atau yang diduga baru (LBBB)

B. Dosis

STEMI: I.V.: 10 unit I.V. lebih dari 2 menit, diikuti oleh dosis kedua 30 menit
kemudian dari 10 unit I.V. lebih dari 2 menit; menahan dosis kedua jika perdarahan
serius atau anafilaksis terjadi.

Catatan: Semua pasien harus menerima 162-325 mg aspirin tablet kunyah

sesegera mungkin dan dilanjutkan setiap hari. Mengadministrasikan bersamaan dengan
heparin 60 unit / kg bolus (maksimum: 4000 unit) diikuti dengan infus kontinu 12 unit
/ kg / jam (maksimum: 1000 unit / jam) dan disesuaikan dengan target aTT 50-70 detik
(atau 1,5-2 kali batas atas kontrol).
C. kontraindikasi
Kepekaan terhadap reteplase atau komponen formulasi; perdarahan internal
aktif; riwayat kecelakaan serebrovaskular; operasi intrakranial atau intraspinal atau
trauma baru-baru ini; neoplasma intrakranial, malformasi arteriovenosa, atau
aneurisma; dikenal diatesis perdarahan; hipertensi berat yang tidak terkontrol

D. Peringatan atas / Tindakan Pencegahan

Kekhawatiran terkait dengan efek samping:

1. Anafilaksis: Reaksi anafilaksis yang jarang dapat terjadi.

2. Aritmia: Trombolisis koroner dapat menyebabkan aritmia reperfusi.
3. Pendarahan: Pantau semua lokasi pendarahan yang potensial. Jika perdarahan serius
terjadi, infus reteplase dan heparin harus dihentikan.
4. Embolisme Kolesterol: Belum pernah dilaporkan.

E. Masalah terkait penyakit

1. Kondisi yang meningkatkan risiko pendarahan: baru-baru ini (dalam 10 hari) operasi
besar (misalnya, CABG, pengiriman kandungan, biopsi organ, tusukan sebelumnya
pembuluh darah yang tidak dapat dikompresi), penyakit serebrovaskular, pendarahan
gastrointestinal atau genitourinaria baru-baru ini, trauma baru-baru ini termasuk CPR,
hipertensi (TD sistolik> 180 mm Hg dan / atau TD diastolik> 110 mm Hg),
kemungkinan tinggi trombus jantung kiri, stenosis mitral dengan fibrilasi atrium),
perikarditis akut, endokarditis bakteri subakut, defek hemostatik termasuk yang
disebabkan oleh disfungsi ginjal atau hati berat , disfungsi hati yang signifikan,
retinopati hemoragik diabetes atau kondisi mata hemoragik lainnya, tromboflebitis
septik atau kanula AV tersumbat di lokasi yang terinfeksi serius, atau kondisi lain di
mana perdarahan merupakan bahaya yang signifikan atau akan sangat sulit untuk
ditangani karena lokasinya.
2. Infark miokard (MI): Penggunaan yang tepat: Ikuti manajemen standar untuk MI
sambil memasukkan reteplase.

F. Masalah terapi obat

1. Antikoagulan: Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima antikoagulan
oral; peningkatan risiko perdarahan.
2. Heparin: antikoagulan heparin bersamaan dapat menyebabkan perdarahan.

G. Populasi khusus
 Lansia: Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan usia lanjut (misalnya,> 75
tahun); peningkatan risiko perdarahan.
 Pediatri: Keamanan dan kemanjuran belum ditetapkan pada anak-anak.
  Kehamilan: Gunakan dengan hati-hati dalam kehamilan; peningkatan risiko
perdarahan. Faktor risiko kehamilan C. Laktasi ekskresi dalam ASI tidak diketahui
/ gunakan hati-hati

Reaksi yang merugikan atas adalah efek samping yang paling sering terkait dengan
reteplase. Heparin dan aspirin telah diberikan bersamaan dengan reteplase dalam uji klinis.
Kejadian efek samping merupakan refleksi dari terapi gabungan ini, dan sebanding dengan
perbandingan trombolitik.

> 10%: Lokal: Pendarahan situs injeksi (4,6% hingga 48,6%)

1% hingga 10%:

Gastrointestinal: Pendarahan (1,8% hingga 9,0%)

Genitourinary: Pendarahan (0,9% hingga 9,5%)

Hematologic: Anemia (0,9% hingga 2,6%)

<1% (Terbatas untuk penting atau mengancam jiwa): Intracranial hemorrhage (0,8%),
reaksi alergi / anafilaktoid, embolisasi kolesterol

Efek samping lain yang dicatat sering dikaitkan dengan MI (dan karena itu mungkin
atau mungkin tidak disebabkan reteplase) dan termasuk aritmia, hipotensi, syok kardiogenik,
edema paru, henti jantung, reinfarction, perikarditis, tamponade, trombosis, dan emboli.

H. Interaksi Obat
1. Antikoagulan: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek antikoagulan dari
Antikoagulan. Risiko C: Pantau terapi
2. Agen Antiplatelet: Dapat meningkatkan efek antikoagulan dari Trombolitik Agen.
Risiko C: Pantau terapi
3. Aprotinin: Dapat mengurangi efek terapi Agen Trombolitik. Risiko D:
Pertimbangkan modifikasi terapi
4. Drotrecogin Alfa: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek merugikan / beracun
dari Drotrecogin Alfa. Pendarahan bisa terjadi. Risiko D: Pertimbangkan
modifikasi terapi
5. Herbal (Antikoagulan / Antiplatelet Properties) (misalnya, Alfalfa, Anise,
Bilberry): Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Trombolitik Agen.
Pendarahan bisa terjadi. Risiko D: Pertimbangkan modifikasi terapi
6. Anti-Inflamasi Nonsteroid: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari
Agen Trombolitik. Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau
terapi
7. Salisilat: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Agen Trombolitik.
Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau terapi
I. Edukasi Pasien
 Obat ini hanya dapat diberikan melalui infus; Anda akan dimonitor selama dan
setelah perawatan. Anda akan memiliki kecenderungan untuk mudah berdarah;
gunakan hati-hati untuk mencegah cedera (gunakan pisau cukur listrik, sikat gigi yang
lembut, dan hati-hati dengan pisau, jarum, atau benda tajam lainnya). Ikuti instruksi
untuk mengistirahatkan kasur yang ketat untuk mengurangi risiko cedera. Jika
pendarahan terjadi, segera laporkan dan berikan tekanan pada titik perdarahan hingga
perdarahan berhenti sepenuhnya. Laporkan nyeri yang tidak biasa (sakit kepala akut,
nyeri sendi, nyeri dada); memar yang tidak biasa atau pendarahan; darah dalam urin,
tinja, atau muntahan; gusi berdarah; perubahan visi; atau kesulitan pernapasan.
Kewaspadaan saat hamil / menyusui: Informasikan kepada prescriber jika Anda ingin
atau hamil. Konsultasikan prescriber jika menyusui.

 Mekanisme Aksi

Reteplase adalah bentuk nonglycosylated dari tPA yang dihasilkan oleh

teknologi DNA rekombinan menggunakan E. coli; itu memulai fibrinolisis lokal
dengan mengikat fibrin dalam trombus (bekuan darah) dan mengubah plasminogen
yang terperangkap menjadi plasmin.

 Farmakodinamik / Kinetika

Onset aksi: Trombolisis: 30-90 menit

Penghapusan paruh waktu: 13-16 menit

Ekskresi: Kotoran dan urine

Clearance: Plasma: 250-450 mL / menit

J. Pertimbangan Kardiovaskular

ST-Elevation Myocardial Infarction: Pedoman ACC / AHA 2004 untuk

manajemen pasien dengan infark miokard akut merekomendasikan trombolisis pra-
rumah sakit dalam keadaan khusus (misalnya, waktu transportasi> 30 menit). Upaya
cepat mengidentifikasi dan aman mengobati kandidat yang tepat untuk terapi terus
berlanjut. Mengurangi penundaan perawatan sangat penting untuk meningkatkan angka
kematian. Terapi trombolitik diindikasikan pada pasien dengan elevasi ST-segmen> 1
mm dalam dua atau lebih sadapan yang berdekatan atau setidaknya 2 lead ekstremitas
yang berdekatan pada pasien dengan ketidaknyamanan dada> 30 menit tetapi <12 jam.
Pasien dengan ketidaknyamanan dada sugestif iskemia dan blok cabang cabang kiri
baru (LBBB) juga kandidat untuk trombolisis. Umumnya hanya ada kecenderungan
kecil untuk manfaat terapi setelah penundaan lebih dari 12-24 jam, tetapi trombolisis
dapat dipertimbangkan untuk pasien terpilih dengan nyeri iskemik berkelanjutan dan
elevasi ST yang luas. Kontraindikasi absolut tambahan untuk penggunaan fibrinolisis
pada infark miokard ST elevasi dari pedoman ACC / AHA 2004: Setiap perdarahan
 intrakranial sebelumnya, stroke iskemik dalam 3 bulan (kecuali satu dalam 3 jam),
trauma kepala atau wajah yang signifikan dalam waktu 3 bulan. Kontraindikasi relatif
tambahan termasuk riwayat hipertensi berat kronis yang tidak terkontrol, hipertensi
yang tidak terkontrol berat pada presentasi (tekanan darah sistolik> 180 mm Hg atau
diastolik> 110 mm Hg; bisa menjadi kontraindikasi absolut pada pasien berisiko
rendah), riwayat stroke iskemik sebelumnya > 3 bulan, demensia, atau patologi
intrakranial yang diketahui, CPR traumatik atau berkepanjangan (> 10 menit) atau
pembedahan besar (<3 minggu), baru-baru ini (dalam 2-4 minggu) perdarahan internal,
tusukan vaskuler yang tidak terkompresi, kehamilan, ulkus peptikum aktif, penggunaan
antikoagulan saat ini.

Trombolitik dan GP IIb / IIIa Inhibitor: Dalam percobaan GUSTO V, pasien

dengan MI akut diacak untuk reteplase dosis standar atau reteplase setengah dosis (dua
bolus dari 5 unit masing-masing, 30 menit terpisah) dan abciximab dosis penuh.
Mortalitas tiga puluh hari (titik akhir primer) adalah serupa pada kedua kelompok.
Kelompok perlakuan kombinasi memiliki lebih sedikit kematian atau reinfarction
nonfatal, kurang diperlukan untuk revaskularisasi mendesak, lebih sedikit komplikasi
iskemik mayor. Perdarahan lebih banyak terjadi pada kelompok perlakuan kombinasi,
tetapi perdarahan intrakranial dan stroke non-persalinan nonfatal serupa pada kedua
kelompok. Semua penyebab kematian pada satu tahun adalah serupa pada kedua
kelompok. Pada TIMI 14, kombinasi abciximab dosis penuh (0,25 mg / kg bolus diikuti
dengan infus 12 jam 0,125 mcg / kg / menit, maksimum 10 mcg / menit) dan alteplase
setengah dosis (15 mg bolus diikuti oleh 35 infus mg lebih dari 60 menit)
mengakibatkan 74% pasien mencapai aliran kelas 3 TIMI pada 90 menit. Pedoman
ACC / AHA 2004 untuk pengelolaan pasien dengan infark miokard akut menunjukkan
bahwa abciximab dan reteplase setengah dosis atau tenekteplase dapat dipertimbangkan
untuk pencegahan reinfarction pada pasien dengan MI anterior, yang <75 tahun dan
tidak memiliki faktor risiko. untuk pendarahan.

Namun, baru-baru ini, pedoman American College of Chest Physicians 2008

merekomendasikan terhadap kombinasi reteplase setengah dosis atau tenekteplase dan
abciximab dosis standar (dengan heparin dosis rendah terfraksi) pada setiap pasien
dengan STEMI karena kurangnya manfaat mortalitas dan risiko pendarahan besar
(Goodman, 2008).

K. Perawatan Kritis / Pertimbangan Lainnya

Manajemen Intracerebral Hemorrhage (ICH) Karena Trombolisis: Manajemen

keseluruhan dari ICH adalah serupa terlepas dari penyebabnya; Namun, ICH spontan
iatrogenik mungkin memiliki perawatan khusus. Menurut 2007 ACC / ASA Pedoman
untuk Manajemen Perdarahan Intracerebral Spontan, ICH terkait fibrinolitik harus
diobati dengan infus trombosit (6-8 unit) dan kriopresipitat yang mengandung faktor
VIII (rekomendasi Kelas IIb).
TENECTEPLASE

A. Indikasi
Agen traktitik yang digunakan dalam penatalaksanaan ST-elevation myocardial
infarction (STEMI) untuk lisis thrombi pada vaskulatur koroner untuk mengembalikan
perfusi dan mengurangi mortalitas.
Kriteria yang disarankan untuk pengobatan: STEMI: Nyeri dada dengan durasi
20 menit, onset nyeri dada dalam 12 jam perawatan (atau dalam 12-24 jam sebelumnya
pada pasien dengan gejala iskemik berkelanjutan), dan elevasi segmen ST> 0,1 mV di
pada setidaknya dua sadapan prekordial bersebelahan atau dua sadapan ekstremitas
yang berdekatan pada ECG atau blok cabang berkas kiri baru atau yang diduga baru
(LBBB)
Penggunaan tidak berlabel / Investigasional Acute MI - rejimen kombinasi
tenekteplase (dosis tanpa label), abciximab, dan heparin (dosis tak berlabel)

B. Dosis
 STEMI: I.V: Dosis total yang disarankan tidak boleh melebihi 50 mg dan didasarkan
pada berat badan. Atur sebagai bolus lebih dari 5 detik:
<60 kg: dosis 30 mg
> 60 hingga <70 kg: 35 mg
> 70 hingga <80 kg: 40 mg
> 80 hingga <90 kg: 45 mg
> 90 kg: 50 mg

Catatan: Semua pasien harus menerima 162-325 mg aspirin tablet kunyah

sesegera mungkin dan dilanjutkan setiap hari. Mengadministrasikan bersamaan
dengan heparin 60 unit / kg bolus (maksimum: 4000 unit) diikuti dengan infus
kontinyu 12 unit / kg / jam (maksimum: 1000 unit / jam) dan sesuaikan dengan
target PTT 50-70 detik (atau 1,5-2 kali batas atas kontrol).

Kombinasi rejimen (tidak berlabel): Seperangkat sepuluh dosis (15-25 mg

berdasarkan berat) dan abciximab 0,25 mg / kg bolus kemudian 0,125 mcg / kg /
menit (maksimum 10 mcg / menit) selama 12 jam dengan dosis heparin sebagai
berikut: bolus 40 unit / kg (maksimum 3000 unit), kemudian 7 unit / kg / jam
(maksimum 800 unit / jam) sebagai infus kontinyu. Sesuaikan ke target aPTT 50-
70 detik.

Catatan: Pedoman ACC / AHA 2004 untuk manajemen pasien dengan

STEMI menunjukkan bahwa abciximab dan reteplase setengah dosis atau
tenekteplase dapat dipertimbangkan untuk pencegahan reinfarction pada pasien
dengan MI anterior, yang berusia <75 tahun dan tidak memiliki faktor risiko. untuk
pendarahan. Namun, baru-baru ini American College of Chest Physicians
merekomendasikan terhadap kombinasi reteplase setengah dosis atau tenekteplase
dan abciximab dosis standar (dengan heparin dosis rendah terfraksi) pada setiap
 pasien dengan STEMI karena kurangnya manfaat kematian dan risiko utama
pendarahan (Goodman, 2008).

Meskipun penyesuaian dosis tidak dianjurkan, orang lanjut usia memiliki

insiden morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dengan penggunaan
tenekteplase. Mortalitas 30-hari dalam percobaan ASSENT-2 adalah 2,5% untuk
pasien yang lebih muda dari 65 tahun, 8,5% untuk pasien antara 65 dan 74 tahun,
dan 16,2% untuk pasien 75 tahun dan lebih tua. Tingkat perdarahan intrakranial
adalah 0,4% untuk pasien yang lebih muda dari 65 tahun, 1,6% untuk pasien antara
65 dan 74 tahun, dan 1,7% untuk pasien 75 tahun dan lebih tua. Risiko dan manfaat
penggunaan harus ditimbang dengan hati-hati pada orang tua.

 Dosis: Gangguan Ginjal Tidak perlu penyesuaian.

 Dosis: Gangguan Hati. Kegagalan hati adalah kontraindikasi relatif. Rekomendasi tidak
dibuat untuk gangguan hati ringan sampai sedang.

C. Kontraindikasi
Kepekaan terhadap tenekteplase atau komponen formulasi; perdarahan internal
aktif; riwayat stroke; operasi intrakranial / intraspinal atau trauma dalam 2 bulan;
neoplasma intrakranial; malformasi arteri atau aneurisma; diatesis perdarahan;
hipertensi berat yang tidak terkontrol

D. Peringatan atas / Tindakan Pencegahan

Kekhawatiran terkait dengan efek samping:

1. Aritmia: Trombolisis koroner dapat menyebabkan aritmia reperfusi.

2. Pendarahan: Pantau semua lokasi pendarahan yang potensial. Jika perdarahan serius
terjadi, infus tenekteplase dan heparin harus dihentikan.
3. Embolisme Kolesterol: Belum pernah dilaporkan.

E. Masalah terkait penyakit

Kondisi yang meningkatkan risiko pendarahan: Untuk kondisi berikut risiko

perdarahan lebih tinggi dengan penggunaan tenekteplase dan harus ditimbang terhadap
manfaat terapi: baru-baru ini (dalam 10 hari) operasi besar (misalnya, CABG,
pengiriman kandungan, organ tubuh) biopsi, tusukan sebelumnya pembuluh darah yang
tidak terkompresi), penyakit serebrovaskular, baru-baru ini (dalam 10 hari) perdarahan
gastrointestinal atau genitourinari, trauma baru-baru ini (dalam 10 hari) termasuk CPR,
hipertensi (TD sistolik> 180 mm Hg dan / atau TD diastolik> 110 mm Hg ),
kemungkinan tinggi trombus jantung kiri (misalnya, stenosis mitral dengan fibrilasi
atrium), perikarditis akut, endokarditis bakteri subakut, defek hemostatik termasuk
yang disebabkan oleh disfungsi ginjal atau hati berat, disfungsi hati yang signifikan,
 retinopati hemoragik diabetes atau kondisi mata hemoragik lainnya, tromboflebitis
septik atau kanula AV tersumbat di lokasi yang terinfeksi serius, dan / atau kondisi lain
di mana perdarahan merupakan tanda bahaya icant atau akan sangat sulit untuk dikelola
karena lokasinya.

Infark miokard (MI): Penggunaan yang tepat: Ikuti manajemen standar untuk
MI sambil menanamkan tenekteplase.

F. Masalah terapi obat

1. Antikoagulan: Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima antikoagulan
oral; peningkatan risiko perdarahan.
2. Penghambat GP IIb / IIIa: Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang baru-baru ini
mendapat terapi inhibitor GP IIb / IIIa.
3. Heparin: antikoagulan heparin bersamaan dapat menyebabkan perdarahan.

G. Populasi khusus
1. Lansia: Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan usia lanjut (lihat Dosis Biasa,
Lansia); peningkatan risiko perdarahan.
2. Pediatri: Keamanan dan kemanjuran belum ditetapkan pada anak-anak.
3. Kehamilan: Gunakan dengan hati-hati dalam kehamilan; peningkatan risiko
perdarahan. Faktor Risiko kehamilan C. Laktasi gunakan hati-hati.

H. Peringatan / tindakan pencegahan lainnya

 Administrasi: Hindari suntikan intramuskular dan penanganan yang tidak penting dari
pasien selama beberapa jam setelah pemberian. Venipunctures harus dilakukan dengan
hati-hati dan hanya bila diperlukan. Jika tusukan arteri diperlukan, gunakan pembuluh
ekstremitas atas yang dapat dikompresi secara manual. Perhatian dengan
readministration tenecteplase.
 Reaksi yang merugikan Seperti halnya semua obat yang dapat mempengaruhi
hemostasis, perdarahan adalah efek merugikan utama yang terkait dengan tenekteplase.
Perdarahan dapat terjadi di hampir semua situs. Risiko tergantung pada beberapa
variabel, termasuk dosis yang diberikan, penggunaan bersamaan dari beberapa agen
yang mengubah hemostasis, dan predisposisi pasien. Lisis cepat trombus arteri koroner
oleh agen trombolitik mungkin berhubungan dengan aritmia arterial dan / atau aritmia
terkait reperfusi. Insiden stroke dan peningkatan perdarahan pada pasien> 65 tahun.
 Peristiwa kardiovaskular tambahan yang terkait dengan penggunaan di MI: syok
kardiogenik, aritmia, blok AV, edema paru, gagal jantung, henti jantung, miokard
iskemia rekuren, infark miokardial, ruptur miokard, tamponade jantung, perikarditis,
efusi perikardial, regurgitasi mitral, trombosis, emboli , disosiasi elektromekanik,
hipotensi, demam, mual, muntah
I. Interaksi obat
1. Antikoagulan: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek antikoagulan dari
Antikoagulan. Risiko C: Pantau terapi
2. Agen Antiplatelet: Dapat meningkatkan efek antikoagulan dari Trombolitik Agen.
Risiko C: Pantau terapi
3. Aprotinin: Dapat mengurangi efek terapi Agen Trombolitik. Risiko D: Pertimbangkan
modifikasi terapi
4. Drotrecogin Alfa: Agen Trombolitik dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari
Drotrecogin Alfa. Pendarahan bisa terjadi. Risiko D: Pertimbangkan modifikasi terapi
5. Herbal (Antikoagulan / Antiplatelet Properties) (misalnya, Alfalfa, Anise, Bilberry):
Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Trombolitik Agen. Pendarahan bisa
terjadi. Risiko D: Pertimbangkan modifikasi terapi
6. Agen Anti-Radang Nonsteroid: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari
Agen Trombolitik. Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau terapi
7. Salisilat: Dapat meningkatkan efek merugikan / beracun dari Agen Trombolitik.
Peningkatan risiko perdarahan dapat terjadi. Risiko C: Pantau terapi
J. Edukasi Pasien
Obat ini hanya diberikan melalui infus; Anda akan dimonitor selama dan setelah
perawatan. Segera laporkan terbakar, nyeri, kemerahan, bengkak, atau mengalir di situs
infus. Setelah infus Anda akan memiliki kecenderungan untuk mudah berdarah;
gunakan hati-hati untuk mencegah cedera (gunakan pisau cukur listrik, sikat gigi
lembut, dan hati-hati dengan pisau, jarum, atau benda tajam lainnya) dan ikuti instruksi
untuk menggantungkan kasur untuk mengurangi risiko cedera. Jika pendarahan terjadi,
segera laporkan dan berikan tekanan pada titik perdarahan hingga perdarahan berhenti
sepenuhnya. Laporkan nyeri yang tidak biasa (sakit kepala akut, nyeri sendi, nyeri
dada); memar yang tidak biasa atau pendarahan; darah dalam urin, tinja, atau muntahan;
gusi berdarah; perubahan visi; atau kesulitan pernapasan. Kewaspadaan saat hamil /
menyusui: Informasikan kepada prescriber jika Anda ingin atau hamil atau menyusui.

 Mekanisme Aksi Menginisi fibrinolisis dengan mengikat fibrin dan mengubah

plasminogen menjadi plasmin.
 Farmakodinamik / Kinetika

Distribusi: Vd berhubungan berat dan mendekati volume plasma

Metabolisme: Terutama hati

Penghapusan paruh waktu: 90-130 menit

Ekskresi: Clearance: Plasma: 99-119 mL / menit

Kesehatan Mental: Efek pada Status Mental Dapat menyebabkan stroke

K. Pertimbangan Kardiovaskular

ST-Elevation Myocardial Infarction: Pedoman ACC / AHA 2004 untuk

manajemen pasien dengan infark miokard akut merekomendasikan trombolisis pra-
rumah sakit dalam keadaan khusus (misalnya, waktu transportasi> 30 menit). Upaya
cepat mengidentifikasi dan aman mengobati kandidat yang tepat untuk terapi terus
berlanjut. Mengurangi penundaan perawatan sangat penting untuk meningkatkan angka
kematian. Terapi trombolitik diindikasikan pada pasien dengan elevasi ST-segmen> 1
mm dalam dua atau lebih sadapan yang berdekatan atau setidaknya 2 lead ekstremitas
yang berdekatan pada pasien dengan ketidaknyamanan dada> 30 menit tetapi â ‰ ¤12
jam. Pasien dengan ketidaknyamanan dada sugestif iskemia dan blok cabang cabang
kiri baru (LBBB) juga kandidat untuk trombolisis. Umumnya hanya ada kecenderungan
kecil untuk manfaat terapi setelah penundaan lebih dari 12-24 jam, tetapi trombolisis
dapat dipertimbangkan untuk pasien terpilih dengan nyeri iskemik berkelanjutan dan
elevasi ST yang luas. Kontraindikasi absolut tambahan untuk penggunaan fibrinolisis
pada infark miokard ST elevasi dari pedoman ACC / AHA 2004: Setiap perdarahan
intrakranial sebelumnya, stroke iskemik dalam 3 bulan (kecuali satu dalam 3 jam),
trauma kepala atau wajah yang signifikan dalam waktu 3 bulan. Kontraindikasi relatif
tambahan termasuk riwayat hipertensi berat kronis yang tidak terkontrol, hipertensi
yang tidak terkontrol berat pada presentasi (tekanan darah sistolik> 180 mm Hg atau
diastolik> 110 mm Hg; bisa menjadi kontraindikasi absolut pada pasien berisiko
rendah), riwayat stroke iskemik sebelumnya > 3 bulan, demensia, atau patologi
intrakranial yang diketahui, CPR traumatik atau berkepanjangan (> 10 menit) atau
pembedahan besar (<3 minggu), baru-baru ini (dalam 2-4 minggu) perdarahan internal,
tusukan vaskuler yang tidak terkompresi, kehamilan, ulkus peptikum aktif, penggunaan
antikoagulan saat ini.

Trombolitik dan GP IIb / IIIa Inhibitor: Dalam percobaan GUSTO V, pasien

dengan MI akut diacak untuk reteplase dosis standar atau reteplase setengah dosis (dua
bolus dari 5 unit masing-masing, 30 menit terpisah) dan abciximab dosis penuh.
Mortalitas tiga puluh hari (titik akhir primer) adalah serupa pada kedua kelompok.
Kelompok perlakuan kombinasi memiliki lebih sedikit kematian atau reinfarction
nonfatal, kurang diperlukan untuk revaskularisasi mendesak, lebih sedikit komplikasi
iskemik mayor. Perdarahan lebih banyak terjadi pada kelompok perlakuan kombinasi,
tetapi perdarahan intrakranial dan stroke non-persalinan nonfatal serupa pada kedua
kelompok. Semua penyebab kematian pada satu tahun adalah serupa pada kedua
kelompok. Pada TIMI 14, kombinasi abciximab dosis penuh (0,25 mg / kg bolus diikuti
dengan infus 12 jam 0,125 mcg / kg / menit, maksimum 10 mcg / menit) dan alteplase
setengah dosis (15 mg bolus diikuti oleh 35 infus mg lebih dari 60 menit)
mengakibatkan 74% pasien mencapai aliran kelas 3 TIMI pada 90 menit. Pasien dengan
MI akut diacak dalam penelitian label terbuka untuk tenekteplase dosis penuh dan
enoxaparin, tenekteplase setengah dosis dengan heparin berat dosis rendah, dan infus
12 jam abciximab atau tenekteplase dosis penuh dengan berat berbasis heparin
(ASSENT-3 Investigators, 2001). Titik akhir primer (30 hari) adalah mortalitas,
 reinfark in-house, dan iskemia refrakter in-house. Lengan abciximab dan lengan
enoxaparin memiliki mortalitas yang secara signifikan lebih sedikit, reinfarction, dan
iskemia refrakter dibandingkan pada tenekteplase heparin / dosis penuh yang tidak
terpecah. Satu tahun mortalitas (titik akhir sekunder) adalah serupa di semua 3 lengan
pengobatan (Sinnaeve, 2004). Namun, hasil 1 tahun cenderung lebih buruk dengan
abciximab pada pasien dengan diabetes. Pedoman ACC / AHA 2004 untuk manajemen
pasien dengan infark miokard akut menunjukkan bahwa abciximab dan reteplase
setengah dosis atau tenekteplase dapat dipertimbangkan untuk pencegahan reinfarction
pada pasien dengan MI anterior, yang berusia <75 tahun dan tidak memiliki risiko.
faktor pendarahan.

Namun, baru-baru ini, pedoman American College of Chest Physicians 2008

merekomendasikan terhadap kombinasi reteplase setengah dosis atau tenekteplase dan
abciximab dosis standar (dengan heparin dosis rendah terfraksi) pada setiap pasien
dengan STEMI karena kurangnya manfaat mortalitas dan risiko pendarahan besar
(Goodman, 2008).

L. Perawatan Kritis / Pertimbangan Lainnya

Manajemen Intracerebral Hemorrhage (ICH) Karena Trombolisis: Manajemen

keseluruhan dari ICH adalah serupa terlepas dari penyebabnya; Namun, ICH spontan
iatrogenik mungkin memiliki perawatan khusus. Menurut 2007 ACC / ASA Pedoman
untuk Manajemen Perdarahan Intracerebral Spontan, ICH terkait fibrinolitik harus
diobati dengan infus trombosit (6-8 unit) dan kriopresipitat yang mengandung faktor
VIII (rekomendasi Kelas IIb).