Narasi Kasus

Analisa Sintesa

Fitri Annisa, S.Kep

1714901015
 No. RM: 488029 Dx: Gastroentritis
Tanggal: 18-12-2017 Jam: 11:00 WIB
Klien datang ke RSAM dengan keluhan badan lemas, BAB cair, BAB
sudah 5-8 kali. Setelah dilakukan pengkajian didapat data Tn. J berusia
41 tahun beragama islam, status perkawinan menikah, pendidikan
terkhir SMA, alamat lubuk sikapling. Sumber informasi Keluarga.
Tanda Vital klien TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/i, S:36,8 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d
output yang berlebihan.
Tindakan Keperawatan yang dilakukan:
1. Monitor TTV
2. Pemasangan Infus RL 20 tts/i
3. Pemberian obat (Oralit)
4.
 No. RM: 485995 DX: Anoreksia
Tanggal: 18-12-2017 Jam: 15:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan tidak ada nafsu makan, hanya
minum susu setiap pagi. Setelah dilakukan pengkajian didapat data
Ny. R berusian 80 tahun beragama islam alamat ulbuh pulasan,
sumber informasi Keluarga. Tanda vital TD: 90/60 mmHg, N: 88x/i,
S: 36,7°c, RR: 24x/i.
Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemberian Obat (Ranitidine)
3. Pemasangan Infus Asering 20 tts/i
4. Melakukan Pengambilan Darah
5. Pemeriksaan EKG
 No. RM: 289646 DX: PPOK
Tanggal: 19-12-2017 Jam: 09:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat dilakukan
pengkajian didapat data Tn. J berusia 82 tahun beragama islam, pekerjaan
Pensiunan pns, sudah menikah, pendidikan terakhir Diploma Tiga alamat
Mandiangin. Sumber informasi Pasien. Tanda Vital TD: 140/80 mmHg, N:
88x/i, S: 37,1 °c, RR: 22x/i.
Dx Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
peningkatan produksi sekret
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemberian terapi Nebulizer
3. Pemberian Terapi Oksigen 3liter (Nasal Kanul)
4. Pemasangan Infus RL 20 tts/i
5. Pengambilan Darah
6. Pemberian obat Injeksi (Ranitidine dan Cefotaxime)
 No.RM: 452611 DX: TB Paru
Tanggal: 19-12-2017 Jam: 13:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak 3
bulan yang lalu, Berat badan turun, badan lemas. Saat dilakukan
pengkajian didapat data Ny. E berusia 55 tahun beragama islam
pekerjaan IRT sudah menikah, pendidikan terakhir SMP alamat
Kabih Kemang. Sumber Informasi Klien. Tanda Vital TD: 100/70
mmHg, N: 120x/i, S:37 °c, RR: 32x/i.
Dx Keperawatan: Bersihan jalan nafas b/d produksi sputume
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemberian terapi Oksigen 3 liter (Nasal kanul)
3. Pemasangan Infus Dextrose 5% 20 tts/i
4. Pemberian Obat Injeksi ( Ranitidine, Cepixime, Codern)
5. Pengambilan Darah
 No. RM: 473681 DX: Dispepsia
Tanggal: 21-12-2017 Jam: 08:00 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan nyeri ulu hati, pusing, mual.
Setelah dilakukan pengkajian didapat data Ny.R berusia 70 tahun
beragama islam, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, sudah menikah,
pendidikan terakhir SMA alamat Garegeh. Sumber informasi
Keluarga. Tanda Vital TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/i, S: 36,5 °c, RR:
20x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri epigastrium b/d iritasi pada mukosa lambung
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Memberikan Obat Injeksi (Ranitidine dan Omz)
 No. RM: 448787 DX: Ca Mamae
Tanggal: 21-12-2017 Jam: 11:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada payuda sebelah
kiri dan klien lemas. Setelah dikaji didapat data Ny. K berusia 37
tahun beragama islam pekerjaan IRT, pendidikan terakhir SMP
alamat Tenggah Sawah, sumber informasi Klien. Tanda Vital TD:
130/80 mmHg, N:96x/i, S:35,7 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d proses penyakit
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pengambilan Darah
 No. RM: 019021 DX: Vertigo
Tanggal: 22-12-2017 Jam: 14:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan mual, muntah, pusingm dan batuk
berdahak saat dilakukan pengkajian didapat data Tn.A berusia 20 tahun
beragam islam, pekerjaan buruh, belum menikah, pendidikan terakhir
SMA alamat Bukit Apit. Sumber informasi Klien.
Tanda Vital TD: 110/70 mmHg, N: 67x/i, S: 36,7 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan:
1. Inefektif airway b/d penumpukan sekret
2. Nyeri akut b/d stres dan ketegangan/ tekanan syaraf
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pengambilan Darah
3. Pemasangan Infus RL 20 tts/I
4. Pemberian Obat Injeksi (Ranitidine)
 No. RM:359658 DX: DM
Tanggal: 22-12-2017 Jam: 16:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas, badan lemas, kaki
terasa sakit, muntah sejak pagi 5-6 kali. Setelah dikaji didapat data Ny.
R berusia 51 tahun beragam islam pekerjaan IRT sudah menikah,
pendidikan terakhir SMA alamat Baso. Sumber Informasi Keluarga.
Tanda Vital TD: 205/109 mmHg, N: 116x/i, S: 36,1 °c, RR: 48x/i.
Dx Keperawatan: Inekfektif pola nafas b/d hipertensi.
Tindakan Keperawatan:
1. Pemberian Oksigen 3 liter (Nasal Kanul)
2. Monitor TTV
3. Pemasangan Infus RL 20tts/i
4. Pemberian obat Injeksi (Ranitidine)
5. Pengambilan Darah
6. Pemeriksaan EKG
7.
 No. RM: 486610 DX: BRONCHOPNEUMONIA
Tanggal: 23-12-2017 Jam: 20:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas, setelah dikaji didapat
data An.A berusia 7 bulan beragama islam pendidikan terakhir belum
sekolah, alamat payakumbuh. Sumber informasi Keluarga.
Tanda Vital N: 160x/i, S: 37,7 °c, RR: 56x/i.
Dx Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
peningkatan produksi sekret
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemberian Terapi Nebulizer (Ventolin)
3. Pemberian Terapi Oksigen 3 liter (Nasal Kanul)
4. Pemasangan Infus RL 20 tts/i
5. Pemberian Obat Injeksi (Ranitidine dan Cefotaxime)
6. Pengambilan Darah (Leukosit 9100 /uL, Natrium 106 mmol/L, Kalium
3,7 mmol/L, Klorida 96 mmol/L)
 No. RM: 451233 DX: Anemia
Tanggal: 23-12-2017 Jam: 04:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan mencret sudah 8-9 kali,badan terasa
lemah, menstruasi keluar darah seacara berlebihan sejak 1 bulan yang lalu.
Saat dikaji didapat data Ny.L berusia 24 tahun beragama islam belum
menikah pendidikan terakhir Sarjana alamat Padang Luar. Sumber
informasi Keluarga. Tanda Vital TD: 90/60 mmHg, N: 80x/i, S: 36,6 °c,
RR: 20x/i.
Dx Keperawatan: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
umum
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Berikan posisi semifowler
3. Periksa kesadaran dan GCS
4. Batasi pergerakan
5. Anjurkan untuk istirahat
 No. RM: 457947 DX: HEMOROID
Tanggal: 24-12-2017 Jam: 17:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri karena ada keluar benjolan di
anus dan BAB berdarah. Saat dilakukan pengkajian Ny. E berusia 53 tahun
beragama islam sudah menikah, pendidikan terakhir SMP alamat Bukit
Apit. Sumber informasi klien. Tanda vital: TD: 170/80 mmHg, N: 70x/i, S:
36,5 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d agen injuri fisik
Tindakan Keperawatan:
1. Anjurkan klien untuk istirahat
2. Kaji skala nyeri
3. Beri posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Kendalikan faktor lingkungan
6. Observasi TTV
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi dan obat-obatan
 No. RM: 485231 DX: Tonsilitis
Tanggal: 24-12-2017 Jam: 18:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhantidak bisa menelan. Setelah
dikaji didapat data Tn. M berusia 46 tahun beragama Islam pekerjaan
smp alamat agam, sumber informasi Klien. Tanda Vital TD: 110/70
mmHg, N: 84 x/i, S: 36,7 °c, RR: 22x/i.
Dx Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan
dalam menelan
Tindakan Keperawatan:
1. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan lunak
2. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang di sukai
3. Anjurkan untuk makan makanan yang hangat
4. Informasikan kepada klien pentingnya asupan nutrisi
5. Kolaborasi dalam pemberian antasid
 No. RM: 482748 DX: Asma Bronkial
Tanggal: 01-01-2018 Jam: 21:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak dan sulit untuk bernafas, batuk
berdahak sejak 3 hari yang lalu. Setelah dikaji didapat data Ny. A berusia 85
tahun beragama islam sudah menikah pekerjaan IRT, pendidikan SMP
alamat Lubang Putih. Sumber informasi Klien. Tanda Vital TD: 120/80
mmHg, N: 133x/i, S: 36,3 °c, RR: 32x/i.
Dx Keperawatan:
1. Gangguan pertukaran gas b/d suplai oksigen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemberian Oksigen 3 liter (Nasal Kanul)
3. Pemberian Obat Injeksi (Aminofilin, Teofilin)
4. Pengambilan Darah (Hb: 15,5 gr %, Leukosit 17.000/mm³, Trombosit
260.000/mm³, HT 47 vol%)
 No. RM: 484018 DX: Hiperpireksia
Tanggal: 01-01-2018 Jam: 22:00 WIB
Klien datang ke IGD dibawa oleh ibunya dengan keluhan demam
tinggi. Saat dikaji didapat data An. P berusia 8 tahun beragama islam
belum menikah pendidikan pelajar alamat Baso. Sumber informasi
keluarga. Tanda Vital TD: 110/70 mmHg, N: 110x/i, S: 39,4 °c, RR:
28x/i.
Dx Keperawatan:Hipertermi b/d proses penyakit
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor suhu tubuh
2. Anjurkan keluarga untuk memberi minum 1,5-2 liter /hari
3. Anjurkan untuk memakai baju yang tipis
4. Kolaborasi dalam pemberian paracetamol untuk menurunkan
panas klien
 No. RM: 335850 DX: STROKE HEMORAGIC
Tanggal: 02-01-2018 Jam: 20:00 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhanluka di punggung bagian panggul
sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu dan sesak nafas, setelah dikaji
didapat data Ny.S berusia 72 tahun beragama Islam sudah menikah
pendidikan terakhir SD alamat Baso, sumber informasi keluarga.
Tanda Vital TD: 150/100 mmHg, N: 911x/i, S: 36,7 °c, RR: 29x/i.
Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d penurunan
kesadaran
Tindakan Keperawatan:
1. Pantau intake nutrisi
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Monitor penurunan BB
4. Berikan makanan yang hangat
5. Kolaborasi dalam pemasangan NGT
 No.RM: 460572 DX: ISK
Tanggal: 02-01-2018 Jam: 21:00 WIB
Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri hebat pada bagian perut
bawah sejak tadi pagi. Saat dilakukan pengkajian didapat data Nn. A
berusia 17 tahun beragama islam belum menikah alamat pasar atas.
Sumber informasi Keluarga. Tanda Vital TD:100/70 mmHg, N:
79x/i, S: 36 °c, RR: 18x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d agen infeksi
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
4. Anjurkan klien untuk istirahat
5. Lakukan pengambilan sampel darah
 No.RM: 481669 DX: Prostat
Tanggal: 03-01-2018 Jam: 07:40 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan sakit dibagian kanan bawah.
Pada saat pengkajian didapat data Tn. M berusia 50 tahun beragama
Islam pekerjaan tani, sudah menikah pendidikan terakhir SD alamat
Payahkumbuh. Sumber informasi Klien. Tanda Vital TD: 160/90
mmHg, N: 78 x/i, S: 37 °c, RR: 28x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d pembesaran prostat
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemasangan Infus RL 20 tts/i
3. Pengambilan Darah (Hb 10,7 g/dL)
4. Pemberian Obat (Captopril dan Venatron)
5. Pemasangan Kateter
 No.RM: 413618 DX: DM tipe II
Tanggal: 03-01-2018 Jam: 08:10 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan sesak nafas, badan lemas, kaki
terasa sakit sulit digerakan. Saat dilakukan pengkajian didapat data Ny.
N berusia 76 tahun beragama islam, sudah menikah alamat
Pkansinayan. Sumber informasi keluarga. Tanda Vital TD: 110/70
mmHg, N: 78x/i, S: 36 °c, RR: 23x/i.
Dx Keperawatan: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
akibat penurun produksi energi.
Tindakan Keperawatan:
1. Pemasangan Oksigen 2 liter (Nasal Kanul)
2. Monitor TTV
3. Melakukan pemeriksaan EKG
4. Melakukan pemasangan Infus RL 20 tts/i
5. Pemberian Obat Injeksi (Ranitidine dan Ceftriaxon)
 No.RM: 483965 DX: Cidera Kepala Ringan
Tanggal: 04-01-2018 Jam: 07:40 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan cidera pada bagian depan
kepala. Saat dilakukan pengkajian didapat data Tn.A berusia 17
tahun beragama Islam sudah menikah pekerjaan pelajar alamat Bukit
Apit. Sumber informasi klien. Tanda Vital TD: 120/70 mmHg, N:
80x/i, S: 36,4 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d cidera fisik
2. Resiko infeksi b/d trauma jaringan
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Heating
3. Pemberian obat Injeksi (Ranitidine)
 No.RM: 473231 DX: Faringitis Akut
Tanggal: 04-01-2018 Jam: 08:50 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, leher
terasa sakit saat menelan. Saat dilakukan pengkajian didapat data Nn.A
berusia 21 tahun beragama islam belum menikah, pendidikan terakhir
SMA pekerjaan mahasiswa alamat Simpang Tembok, Sumber informasi
Pasien. Tanda Vital TD: 110/70 mmHg, N: 80x/i, S: 38 °c, RR: 24x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d agen infeksi
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Anjurkan keluarga kompres air hangat
3. Berikan pakaian tipis yang menyerap keringat
4. Anjurkan untuk pemberian air putih
5. Anjurkan klien untuk istirahat
6. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
 No. RM: 487961 DX: Appendisitis Akut
Tanggal: 06-01-2018 Jam: 16:00 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan sakit pada perut bagian sebelah
kanan. Saat dilakukan pengkajian didapat data Ny.S berusia 32 tahun
beragama islam pekerjaan IRT pendidikan SMA alamat Tangah
Tilantang. Sumber informasi Klien. Tanda Vital TD: 130/80 mmHg,
N:80x/i, S: 37,5 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d agen cidera
2. Hipertermi b/d proses penyakit
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Pemasangan Infus RL 20 tts/i
3. Pengambilan Darah
4. Pemberian Obat Injeksi (Ranitidine, Paracetamol)
 No.RM: 484036 DX: Hipertensi
Tanggal: 06-01-2018 Jam: 17:00 WIB
Klien datang ke Igd dibawa oleh anak-anaknya dengan keluhan kepala pusing
bagian belakang sampai ke kuduk, Saat dilakukan pengkajian didapat data Tn.S
berusia 70 tahun beragama islam pendidikan SMA pekerjaan wiraswasta alamat
sumani. Sumber informasi Keluarga. Tanda Vital TD: 180/100 mmHg, N: 96x/i,
S: 36,6 °c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan: penurunan curah jantung b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Monitor balance cairan
3. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan
4. Monitor intoleransi aktivitas klien
5. Anjurkan untuk menurunkan stress
6. Pemasangan Infus RL 21 tts/i dan NTG 18 tts/i
7. Pemberian obat Injeksi (Ranitidine,amlodopin,ramipni,concor,ksr)
 No.RM: 488030 DX: Gastritis
Tanggal: 07-01-2018 Jam: 16:00 WIB
Klien datang ke Igd dengan keluhan nyeri ulu hati seperti tertusuk,
perut terasa kembung, mual. Saat dilakukan pengkajian didapat data
Ny.M berusia 32 tahun beragama Islam perkejaan IRT sudah
menikah, alamat Garegeh. Sumber informasi Klien. Tanda Vital TD:
130/80 mmHg, N:80x/i, S: 36,8°c, RR: 20x/i.
Dx Keperawatan: Nyeri akut b/d agen cidera
biologis (Peningkatan asam
lambung)
Tindakan Keperawatan:
1. Monitor TTV
2. Memberikan Obat Injeksi (Ranitidine dan Ondonsetron)
 No. RM: 174112 DX: Trauma Kepala
Tanggal: 07-01-2018 Jam: 17:00 WIB
Tn. F berusia 2 tahun datang ke Igd dengan keluhan keluar darah dari telinga,
luka robek pada dagu sebelah kiri, keluar darah dari hidung, klien mengalami
penurunan kesadaran.
Airway: Jalan nafas tidak paten, adanya cairan dijalan nafas, tampak
keluar darah dari hidung.
Dx Keperawatan: Inefektif airway b/d akumulasi cairan
Intervensi : Melakukan Suction
Breathing: Irama nafas cepat dan tidak teratur, RR: 38x/I
Dx Keperawatan: Inefektif pola nafas b/d hiperventilasi
Intervensi: Memonitor RR: 38x/I, Pemberian terapi oksigen 4 liter/i
(Nasal Kanul)
Circulation: Sianosis, pendarahan dari hidung dan telinga.
Dx Keperawatan: Inefektif perfusi jaringan b/d resiko pendarahan
Intervensi: Mengontrol pendarahan, berkolaborasi dalam
pemasangan infus RL 50 tts/i
 Disability: Unrespon (Coma E:1 V:1 M:2 GCS:4)
Dx Keperawatan: Inefektif perfusi serebral b/d trauma
Intervensi: Monitor TTV TD: 80/60 mmHg, N: 58x/i, S: 36 °c RR:
38x/I, Pantau jika terjadi muntah.
Exposure: luka robek pada dagu sebelah kiri
Dx Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanisme
Intervensi: Perawatan luka, Heacting dengan panjang 3cm .

Tindakan Keperawatan:
1. Pemberian Oksigen 3 liter (Nasal Kanul)
2. Perawatan Luka
3. Heating
4. Pemasangan Infus RL 50 tts/i
5. Monitor TTV
6. Pengambilan Darah (Hb: 10,0 g/dL)
7. Pemberian Obat Injeksi (Ranitidine, Tetagram (Ketoprofen)).