ef? Sax #3 BPJSKesehatan Se, (a) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA PANDUAN PENATALAKSANAAN SOLUS! PERMASALAHAN KLAIM INA CBG No: JP.02.08/3/1906/ 2017 No 780 /BA / i217 Yang bertanda tangan dibawah ini 41. Nama : dr. Kalsum Komaryani, MPPM Jabatan Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI 2. Nama : dr. Andi Afdal Abdullah, MBA, AAK Jabatan : Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan Berdasarkan dari hasil pertemuan kedua belah pihak pada pembahasan Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG, telah disepakati diagnosis dan tindakan prioritas yang terdiri atas aspek koding, medis dan administrasi.. Hasil kesepakatan dalam lampiran berita acara ini menjadi referensi bersama bagi BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit dalam melaksanakan proses verifikasi klaim INA CBG. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani secara bersama-sama oleh para pihak secara sukarela tanpa ada paksaan apapun. a UPATdal Abdullah, MBA, AAKA. ASPEK cr KODING Frpoi Fever (407), Fypnoi ever eecten cet Saimonelia typhi ADO 35 sesualGongan Kepuusan Neri HK (2 0ORMENKESISIA2O15. {Seaual PAK No 76 Tahun 2076 Lika dala ICD 10 terdapat tata Soper Use lacdtonl code if dosed o Wel pected conion, (maka kodotersebut dapat Sgunakan ssi dengan | lone psien| neonatal P78.3)[AT6.1 Tuboradoas oFkng, confimed by cilure hy arya dansko pate TS para yr oh sagan [Pemnathan pada sub tat \ermasuk Kora: ines! yang dsebabkan oleh [Mycobacterium ubersosis dan Myocobacterum bow Perhatkan pace kondsl T para yang anys [slounakan kode tersenit: lcongerital tuberculosis: P37.03 [Tubereics Fun, contmed ley unspectied means (18:3), [ATS Tubercaloss of ng, confirmed by wepociod [olgunakan paca kon 78 paru yang sudah togak Inamun tidak dapat dpastiansecare bakers, [staupun nsioogs. Perhatican pata Koni 78 para yang anys [launokan koe tersoncin: 70 [Tuboron peway cont foscterolokayie'y (A15.6) [Dialer epekry uberis, |cnsmed bctrclogically and Ntelogealy (A157) ron ads bab AISA)7B | Tuberculosis of ung, [A160 Tuboreubsis ung, bacieralogicay and lactercosialy & histology neg Irstotoicalynegaive lato, 7S Tubereions rg bact arch hisciosical examin not dene siteotiberevsis 65)Pasion daiang dongan Kondi Ke sho sepa [Peretkan tataieksanaurtuc Kons shock sepa, [Kae sopiceera de io sepiocaceus praumoniae (a4o.3cigunakan apabia satan togak dtomtKan aman srsecocas preonae pode png [Kedah in Ramya beak pada moray cade |sedangkan yeng igunakan dalam pengajion Nam Pengauan Wain mercgunakan kash morbaly code"9 [Bacto fection. species kaa.) [Ate Bacroarinecion, unepeated Kode ciganakan fa lak dapat eran Tokos [bacteraemia NOS |reks! sempaiakhir episode aval 20 |Dengue Fover 0) 77 |engue Haemernage Fever [Pema pada Kategori lincdes: meh Excuses : subacito sleresig panencephalts fass.1) leos.2e irr. lass) |renggunakan Kove AS! sebaga chagnse uae, Jpenambtandiogross sekuncer sy deesiaan Jeengen n lagnoss dan aa eksana yang [stenkan, 7 |Measies wil comeleaton [058 Neasioe witout complication ain gan ant (e05.8) Imeasies Nos 723 [Danese vars HW dengan laognose sexu TEPrater anck ERS ial yang eiaioginye Setar [san sisi crgan specie ia corps (36a) [Terdapa varies Kode cosas dangan iekasi munca les [Cail sma (57 Ty [8570 Candaal tomate jomasuk: of! uch (Kanes pads rong mult) ermasok Kandi Kandoes, online Kode tersendi untuk kon Kandla nents pars ksklui pada cub bab Amoxtians (R06) Jperakit prezoa usus aya (A07-) | Candas, wepsctied 637) B37 9 Kandiisi, tank laston [Terrasakkond Kanldoas, montane Lokasi Kanaan tak delskan, kode torsnd untuk endl Kanaile neonate lesrs ‘Pasian dan okukan hontemss! mongers oka! es \danpenebeb nets Jka sah spit, maxa jaurakan kode yang ssa. 30 [iar severe and complicated (B55 Walaa plasmon barat dan Komp anny] [lasers toparum malana 9K nfl plasmectum fasparum yang (650.8) dengan plastocium aij‘38 [Benign neoplasm (010-03) Pastian hast pemenksaan penurang sua artara jens turorneoslasma dengan kee yong dunk, “34 |Diagnosa Konbinashniuk D143 fan 00 acta C782 i peeriaan can pou rb ka wok erbuk keganasan maka telap kode sebage: 90[Tholeseria Mayor menagunakan kode DS6.1 1056.0 Aba viatesaoria |Excl: hype foals ave te haemetytc disease (PSS) bs6.1 Bete matassaemia, Cooley anaemia, Severe beta thalassaemia, Thalasseemin nerds major [Ferdapat Kode aroma Kraaus yang sean dengan peryebao den kondst yang menyerai coh anemia Jada peryahikrois 0638, anemia paca keganaean }0580, aria pads pordaraan oki D2Diet Joes anions 79.2") {6h one spect compestons lDiaete artopshys 42") INetopsic dete artepatys (66) 7 Win mile compations ae|Pematca ska i pomeritsan Rak dan panariang lange. us des yang Spica ish kor stan Inert kod esendi, yt 89 [Diagrosa peineuropall lab diode dagger aserak leengan E144} 65.2"an dager doin bogs kagrosaschunder rit can gogo gi! kat (AK) [Groom detency ETE) IPematkan pads katogon E78 JExckes: Sphingcpdess £75.0-675.5) (Sihor dearer of ipeprotern (metaoaien (788) IE7a8 Other disor lipoprotein matabclom Ipernakan pada katogo€78 [Excludes :sphingotpidsis (E75 -£75.2) PiHoerens (10) fase win (congo) her Peng lon =Fronal fare (2.0) =}ea) |Aiioverirar Beck, compiete jeezy Pasian penegalian diagnose pada has EKG |cariac ares, repented kiss) | eterton or mata preanency (000-007, 008.8) |-etstericsugeny and procedures (0075.4) Cardiac ares dapat oral pada sama Kaaus (dak Inna ponyakt jantung) & da bkt peetalaksanaan [cacioe Arrest yaau CPR Cardiac Aes Sak dapat lgunakan pada pasion loon |. Kocing INA-C8G adalah kode Mortctas 'Supravensicaariatyearain (wrt) [47.1 Supraverirular achyearia Proxysmaltachyearda: ‘ati ‘stioventicular [AV] iinetons oda JPernatxan pase sub bab [Verticr acycrda (A7-Z}Japabie sudan dtemukanlands-‘anda ese pay dan [CH monecunskan koe tunogel 50.1 [Co vera Taare (SO 3 aarebar nacre, [6.9 inacorotralhaomerage, wnepected nspociied (613) |nctudes: wit mention of hypertension (condtons in Ino anavis.) use accion cede, costed, to dontypresonce of Inperersion Perhatkan pada kategar 181 Excludes sequsae of ntraceroral aemonhage perdrahan oak yang dsebabkan oh aun: lxsteralguratan kode vaumatc nacre hhaerermage (508°)fnezskan antson os Sate nrg ou on |Sequelse adlan suck gala Mae fect ato gojla yang menyerupal stu gale yang menetap salt thn [Rode in ciganakan Tanya uta Kasse aoe yang Wak snes apakan fark atau perdaranan, Pasion Dp rna ual trial (0841) Ikode konbinasl untuk bronchopneumonia) Proumonia \dengan PPOK: 44.0[asaya rosin an ak po Shady [Tidak oda Kode Konibas! aia Kode dagnosa [chronic obctucive pulmonary disaase with acute homo ehesep dagnoa an aah Kong) Kode saicasta due to sepiacocaus poaumoniae (Ato) gurakan apebla suah aga dtemukan Ikuman streptccoccus prewroniae pada penujang Imes.Ipenggunaan kode A0'.0 atau A122 dtertukan loerdasarcan jens kuran, pads kon oar pneumonia. menagunskan kode aster J17.0* [Kode NT6 digunakan sebaga Kode kantinas Parva, [pd Kode N13.0-N13.5 dan obs wep yang fier nek,|kodo 144.0 susan monggambarkan PPOK dengan wyL4s.8 vexed asinma [Combination of conctions Ist in 45.0 and 46.1 [45.9 Asthms, unspecified "80 jas pleura 90) [Exit oe! Pleura dengan Kodi |tyius (peut eftuion 494.0 [lousy NOS Ro9.1 hideratous A116[Ponagakan dagnoss Dspepsia bisa Geraen oeila Bw 7Includes: butonocle, Inga rea (Sok nro, utle,oblaue.NOS), seal hema (Sih and unspecified cross a liver xr.) IK741 Other and unspectiod cris of Wer [carmen (ot Wer) | Nos. ESmponta 700) Jin oxic Wer cisease (71.7)Iker can 15K dkocing kombinas dengan kode N13.6 IRS: DopresiN132 Dagnosis 300 [Ser Kombinas W136 le IHcreneross Batu Saiuan ‘80 |Diagneca primer nisronetoats |Uroitass dan ines! sluran Kemi Wa case ccbacaidagnosa sokindor @ ntectn, ate net spectieg menjoe Pyoneptross ‘5 ARI dan SroasHopats dking [sndrom hepalorenal yang tegak secara meds Bukan kode kombnasKons: stu saturen Rem dan batu geal yang dora, Indrontoss dan inlets menagunkan kode NI2.6 {Konda bat sluran Kem yang seta dengan ifs 'sluran Kem marggurakan kode gaburgan t N20 [N23 (sesuat Krona esx ie bab N30 N29). Kode torts NP0.7 dan NTO lagatune menja N20.* [Caran of aay 20.2) yang a penyokt ners 330) lb epat dove hana W202 p> y[Tica aca Kozo Korsant dagnosa Kam enal dengan etJDengan woltis N38, hanya |menogunakan kode N20-N23). [00s Spontanoous aborton Init: mieesrge |pehatikan pada eb bab (000-008) [Eke : cating pregnancy in rtp gotaion later aborion of one es or more (021.3) Pasta Keseautian dengan has poneniaaan(o0s.4) Jove Unpecio tater iconpine etre lamptcion lect : induced abortion NOS erhatkan pada sub bab (000-008) des «continuing pregnancy in mite gesation for abocion of ene fetus ox morn (0011) 06 [Severe pre-ecapela (074.7) [OTaT Severs pre-sclmpaa pads satoger O14 kita kaki! |unerenposed pr-ecampsia O11 [Peatican itera ponegakan dagrosis madera dan severe pre-eciampia Perhatican ka sca ersiagnosa hips! sebetum masa kekamian dan etapa! peringkalan kadar lorcieruraselana masa Keharian maka digunakan kode O11 107 |e ryporonesis gravirum fozt.0} [Sa oat perce cava leks "Dm [ternal care for aeproparion aspects (033.9) DS [Nateral care doe to torre scar rom previous surgery (034.2) [G3e-2 Water eave for scar fom previous casearean [Eudes: vaginal delivery folowing revo caocarean| leecion NOS lors) [Peratikan penunana mods dan Kins D> Egforo Onpycramos.— Jotzenycranine without menton of ruptre of Jmemtrenes(042,) Pernatkan pada katogor O81 [excuses : premature uptre of memtxanes (042) Lika tej cigohidroamion dan Ketan pocah se: [exPo} maka anya egunakan kode O42 [Oas Proonged pregnancy Pos-aates poster co 10 Votane 4 | completed weeks or more (2 days or moe) of lesiason. Kiera ese E kas persanan pormal dorgan bantuan minim atau lanpabantion sama sel, cengan ala lane lpisciom. co 10 (Conch : Opeasi Sect Cosarea ek menggunskan lode 082.0 sedangkan utuk Operasi Socto Cosrea lemergens marggunakan kode O82.1 (Guna Kode epeslik Yong sesual dengan Goss[Kode O85 O85 aigunatan ia ada kodlalporyakt Jotau koanan yang menyrtlKehanian au persainan JP03.4 agunakan pods bay iat dengan metode lprsanan Sc. [P509 Neoneia aundce, unepecfed Physiological jaune (atone rcionged) NOS Pasikan borat eden ane bay can tangual la ParasPata septal defect (021.1) Teratgy ofa (S213)selena, dan butt pondukungyaaesan adn enaalacsanaan pecaraan dalam rekam mecis [ROAD Heemoniras [Parhatkan penyebab dan vend Hemepios. Jka Dahek ser: cara Imerupakanbacian can dagnoss vtema maka tdak Batak vercaras| kode sebagal dagnosis eokrdr. |cortch: Hemootsis pada Tuboruosi Pry exkup |skode dengan kode aghast Tuer Pars [R092 Respiratory anest Fess ea dae degen sep prone[Ceratt hagross bang dan kena gonegakan [iegnese untuk gsjala nyeri peru, misaiys ckspepsia, [GERD, dan i Setasarye, dan pererkeaan penunjng tata akeane don [angele dr suat pany, maka dok dapat [song topes, [Kode Kejang Derm (25.0) digunein sebapar |sagncss uaa ka bukon goa yeng mwah |cagnosssokunder den meme kara diagnosis sma, [Konfrmasi peryebab demam yang speci sau in Jpemeriksaan penurjang. Jka merupakan bapian tanda[Patkartahwa panyebab syeck Karena toume 7a Korrbinasl agro S670 nga of mut inva abdominal lorgans, winout open wound [Dagnoss R579 Stock, lunepecited Ikodo revi T796 Traumate lock Kons uy eiap dkading sebagai lagrosa viama Pasikan batwa ponyobab 6y6a Kara Voune [kode rovisi 7704 Traunate [snock Pasian tahwa ponyobab 6yeck Ravana Yours DB §2 of exemal ation device 247.8 \vokingrebablaton procedues \200 TS [Remnirapl 253.1p "281-1 Chematieapy Sesion Tor opis [Exeuds :folow-up examination ater eatment (208-[Perangan1OL pode exsraelatarak [Excludes : implantation of inraccularteescope prestess 13.61 137) }a7 09 Other leopendaccmy 8 \48.46 exaion af [nat apcran operat odapat eka pada barolan haemo fares.[Pasian vo yang a input ia gran ncn Un ecting supers ‘nareta roa of aks ct fom utr lan renat pee 530 [Gek kesesusian aperan undakan open aperoach atau lendoscopic approach? Cet Kasesusian jens home |.akukankonfmasl mengenal teknk achesaiis lpekan morggunakan instumen aam ougica) karene es CO90M nk esc yar nd case ann stern sosua dengan nots alata: Acheson [Pasian Kemah tndakan yang dlakokanbenarbukar |perslinan SC mekarkan ro‘nectngpasca oper coar| isi[6007 ka una artemis Rahaman Ifo diperiaikan cosuai Kaan Kodng (CO 9 OM [Excties: aspiration curetage of usr (961-68 3) [7-4 eda vein ofiabor Excl :macicaton 12 euggment activ labor => Joma cose [Bis edapai ponyaitkorpikaal maka pana komotkas! marjac ciagnosie uma, IMetove persian sebagai iagncss Sekuder 0-080 9 |oucome: 2370-237 9 sebagsi Diagnose Sokunder Kee in dgunakan pada pares sportan (anpa Bantuan st aa 36 Ensim [Sek keceaualan berkasapakah btu alakakar [Epsiopocotay lnisiciom?Tindakaneptiorhaphy tack dixoding [Epsitemy wit jercen apabia ciakutan secsh epstcmy pada [subsequent Jenisoce rane sama Fa, 7a 7480 [caesar |oucome: 237.0 - 257 8 sebagai Diagnosis Sekuner[ka ada pemerszon patoiog anetam, maka kode yang] eet can boy Sen dan aubenwcs so [maerting agar yang came sta! Seng exclude dai kode oasis (86.8 dn 40.2), | eoacnr2a%0 Excision lesion [subcutaneous leave 6.3 Pasion dengan tadakan csisi STT dapat awe nip, la, Sesuai ders ik! moss pasien fb. Navkase mum Penagunaan kode barcasarkan kasi ST: |. Kode 83.39 untuk STT yong Wokasinye dat (cc, lendon) [kode 86 3 untuk STT yang supers (subs) (exchide cat kode ski (08.3 cn 63.2) |kedalaanokasi STT, dapat eins dan | Lasoraneperas at Ha eeps !Penggunaan kode mela dr lapisan kat, pata akukan eksis:has ax dalam menggiakan kode [ride excision Lumpectomy Retnoval of aaa of feos rom breast Ences ops of beast (5 113512) 155 Taran 1348 |[CDIGMZOTO Vora S |Rberioma adh tumor jrgan nak Fak yang Ipade indakan flertentk ce brown adipocytes Jpemerksaan pattogt |eiopsy— Janam dengan ast: |softsaue NEC 6221 |sesuai CDOCM Valine 2ICO9CM 2010, Kode untuk Iibemama paca bans Jpomertssan patiog! nator dengan hesl Nbernora {setae fadaion 63.21 ‘spt: 63 iH [852 Loca excision of |B Local exeisnot quadrant of roast [852 Excision or destucion of breast tee lesion of reest Excludes: masociomy(86.4-85:48) reduction mamnmoplee (8531-8532)‘pen fracture ste 7060-7969 dil 0 fap gra 2675 ral [66 28 NonexcisoralSebrdenent of wound, econ, nd, Jor burma Water capa! Get) [88:77 Disqnosic uirasound af head and neck Detorminaton of migine st of bean chooncephalegrahy ude eye 95.13, ex [S607 insorion af aor (nase ass THe |scstance (96.6) indakan pembershan angen mall soa Wa, nuk lv taka baker [Moto cperaran cosa’ Kagan wosing OD SOMEEN [Pastxan eporan tndskan nubas yar epasane Jawansive mectarical_ |i [remote moce mecnanes \ontaton for les then frou 160 87.64 Removal ther] 97/64 Removal ef tier unary danage device | al raayet pamasangan depiaade soba, RS Juinary drainage device! Removal o indweing nary catheter jis ad rayat pemasangan pada RS ib Ina hast [BNO Sete indaxon 76 Hindakan angkat jaanan diagnos [sekunder cardiac aret slaw reper arest? [et embar sere: unix Vndakan esas [Tindakeniposedir yang telah dlaksaratan dius dan ' ekade sess Kaa kodingICD-8-CN Tahun 2010. }C0-8.CM Tahun 2010 seca engkap, eae danB. ASPEK MEDIS No) Fy Diagnosis sokuncer Shock Kareiogenk paz asus meninegal zi [USG pada Kerarian (88.7688, 79) 3 |Preumonia’ Bronkopneurenia a [TB Paw (is) ode Ate lapabia ada tataoksanaterapaiberkan.!12:(nyporionsive ronal disease) paver Syok ods pase gaat arg ssh mennggaterbh dafta (Galenascony (45.23) ia halaesaomia fos6.1)C. ASPEK ADMINISTRAS! Kode 2088 pad diagnosa kethususan kode 2098 pax ciagnosa non Kekhusu [Apa operat eviseras dan enckiasi dengan 3 lanesos! unum dsararkan drjk Ke rumah aot lie B atau pe A? secu dengan inékasl meds, kompetensl doer, dan saran prasarana fangtnada Seana mary eas don mast torpesid an eae sas par ae a ada prosodurKarbnasl aepert indaanlprosedur yang aah Gakaanakan tule dan ekode sua Kaba Koda CDS SiGFakoemsttasi|OLrirabetuekton atau JCM Tahun 2010 secaralangkap, eas dan cpa JECCE 101 resis ienaiumearaf peritungan aim cnaung sai atau dua procodur? 5 [Sesuai dengan Poratran Mentor Koaohatan No. 28 Tahun 20% tahwa untuk FRRTLBPIS| Kesehatan akan membayar dongan sistem paket INA CBC's dan lar paket INA CGS. |pembayaran pelayanan Kesehatan dengan menggunakan ssl INA CEs temada |FKRTL berdasarkan pada pongsuan Kem dart FRTL bal unk peayanen rewal len |naupun nuk poayanan twat nap.7 [Obst Arenas, Areca, Renae, |Sesual dengan Perauren Menten Kesohotan No, 76 Tabwn 2076 tahwa salah satu [Tenectelase TPA, can Urekinase apakan sal |pemayaran antahan (Top Up J catam sistem INA-CHLG adalah spec drugs pembian [rep wp |Sroptoxinace |Pemverian obatAtepiase Aristreoiase,Reteplaso, Tectplace TPA dan Urokinaso tik [sa ibercan ponbayarantambanan [Top Up INA-CG |