PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA
Jalan Kupang Gunung V Raya No 16 Surabaya 60255
Telp (031) 5687637

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA

NOMOR : 440 / C.VIII.SP. 0040.06 / 436.6.3.42 / 2016

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN

FISIK PUSKESMAS

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perencanaan dan pelaksanaan program

keamanan lingkungan fisik puskesmas ;
b. bahwa untuk pengelolaan keamanan lingkungan di
puskesmas Putat Jaya ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Penanggung Jawab
Lingkungan Fisik Puskesmas .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja ;
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 19881/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya tahun 2016.
 M EMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT

JAYA TENTANG PENANGGUNG JAWAB
PENGELOLAAN LINGKUNGAN FISIK DI UPTD.
PUSKESMAS PUTAT JAYA.

KESATU : Penanggung jawab pengelolaan lingkungan fisik di UPTD

Puskesmas Putat jaya sesuai yang tercantum dalam lampiran
surat penetapan ini ;

KEDUA : Pengelolaan lingkungan fisik di puskesmas meliputi

keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, Manajemen
emergensi, Pengamanan kebakaran, Penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis, sistem utilitas ( listrik, air dan
sistem pendukung lainnya ) ;

KETIGA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 27 Juni 2016

Plt KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA

LOLITA RIAMAWATI
Pembina / IV a
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN I
Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Putat Jaya
Nomor : 440 /C.VIII.SP.0040.06/ 436.6.42 / 2016
Tanggal: 27 Juni 2016

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS

No Nama Petugas Jabatan Uraian Tugas

1 drg R. Achmad Penanggung Jawab Perencanaan pengelolaan dan

Tri Irawanto monitoring evaluasi lingkungan
lingkungan fisik fisik di UPTD Puskesmas Putat
Jaya
a. Tri Bachtiar Pelaksana Pelaksana pengamanan
lingkungan fisik yang meliputi
keselamatan dan keamanan,
pengamanan kebakaran, sistem
utilitas
b. Santoso Pelaksana Pelaksana pengamanan
lingkungan fisik yang meliputi
keselamatan dan keamanan,
pengamanan kebakaran, sistem
utilitas
2 Maya Santyawati Penanggung Jawab Perencanaan pengelolaan dan
monitoring evaluasi bahan
bahan berbahaya berbahaya di UPTD Puskesmas
Putat jaya
a.Dadit Dwi handi Pelaksana Pelaksana pemantauan bahan
berbahaya
b. Andriati Fitri Pelaksana Pelaksana pemantauan bahan
berbahaya
Ningsih

Plt KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA

LOLITA RIAMAWATI
Pembina / IV a
NIP 196908262002122003