PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA
Jalan KupangGunung V Raya No 16 Surabaya 60255
Telp (031) 5687637

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA

NOMOR : 440/C.VIII.SP.0001.06/436.6.3.42/2016

TENTANG

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

DI UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA TAHUN 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Putat Jaya, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laborat Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan menginterprestasikan hasil pemeriksaan
yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Putat Jaya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Putat Jaya
tentang Jenis – Jenis Pemeriksaan Laborat Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia NO 72 tahun 2012
tentang system kesehatan nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013 tentang
pelayanan kesehatan pada jaminan kesehatan nasional;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 46 tahun
2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik pratama, Tempat
praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter
gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
364/Menkes/SK/III/2003 Tentang Laboratorium kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 5 tahun 2010 tentang
Restribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya No
800/19881/436.6.3/2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya tahun 2016;

M E M U T U S KAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUTAT

JAYA TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN
LABORAT PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS
PUTAT JAYA

KESATU : Pelayanan Laboratorium atau penunjang diagnostik yang

tersedia di Puskesmas Putat Jaya diperlukan untuk membantu
menegakkan diagnosa dokter;

KEDUA : Ditetapkan jenis–jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilaksanakan di Puskesmas Putat Jaya tercantum pada
Lampiran I Keputusan ini;

KETIGA : Restribusi Laboratorium ditetapkan pada lampiran peraturan

Daerah Kota Surabaya No 5 Tahun 2010
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkannya, dan
akan diadakan perbaikan kelak apabila terjadi kekeliruan
dalam penetapan Keputusan ini.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 06 Juni 2016

Plt KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA

LOLITA RIAMAWATI
Pembina / IV a
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN I
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA
NOMOR : 440/C.VIII.SP.0001.06/436.6.3.42/2016
Tanggal : 06 Juni 2016

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

UPTD PUSKESMAS PUTAT JAYA

RESTRIBUSI
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN SESUAI
PERDA NO 5
Tahun 2010
1 Darah Hematologi:
 Darah Lengkap 25.000

 Hb Stik 4.000

 Golongan Darah 7.000

Kimia Darah:
 GulaDarah 11.000

 Cholesterol Total 15.000

 Trigliserida 18.000

 HDL 18.000

 Ureum 15.000

 Creatinin 11.000

 AsamUrat 12.000

 SGOT 12.500

 SGPT 12.500

Serologis:
 Widal 15.000

 HIV 45.000

 VDRL 20.000

 TPHA 12.500
 RESTRIBUSI
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN SESUAI
PERDA NO 5
Tahun 2010

 Urin Lengkap 12.500

2 Urin
 Sedimen Urin 4.000

 Tes kehamilan 15.000

3 Faeces Faeces Rutin:

 Makroskopis 7.500

 Mikroskopis 7.500

4 Dahak  BTA ( BakteriTahanAsam) 11.500

M.TBC

5 Retz Serum  BTA (bakteriTahanAsam) 11.500

M.Lepra

6 Swab Vagina,  Tricomonas, 10.000

Urethra, Anus
 Candida Albicans, 5.000

 Diplococcus, 10.500

7 Rectal Swab  PMN

30.000
 Diplococcus

Plt KEPALA UPTD. PUSKESMAS PUTAT JAYA

LOLITA RIAMAWATI
Pembina / IV a
NIP 196908262002122003