ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

Y UMUR 24 TAHUN
DENGAN G1 P0 A0 + POST DATE (SECTIO CAESAREA)
DI RUANG VK BERSALIN RS. TK .III DR. R. SOEHARSONO BANJARMASIN
TANGGAL 10 S/D 15 APRIL 2017

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 24 Tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Alamat :Sungai Andai Komp. Herlina No. 49
Tanggal masuk RS : Senin, 10 April 2017
Tanggal pengkajian : Selasa, 11 April 2017 (18.00)
No. CM : 0622XX
Diagnosa Medis : G1 P0 A0 + POST DATE (SC)
Penanggung Jawab
Nama : Tn.E
Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

1
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka post op SC.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan masuk Rumah Sakit pada tanggal 10 April 2017
dengan usia kehamilan 41 minggu, mengeluh bahwa sudah lewat
tanggal taksiran dari bidan dan tidak merasa ada kontraksi, serta
tidak ada sakit-sakitan. Klien di operasi pada tanggal 11 April 2017
jam 15.00 dan keluar dari kamar operasi jam 16.00, bayi lahir
selamat jenis kelamin Perempuan. Pada saat pengkajian 11 April
2017 jam 18.00, keadaan umum klien lemah, klien mengatakan nyeri
pada luka bekas jahitan, klien meringis saat kesakitan.
P : Agen injury fisik (luka post op SC)
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen pada luka post op
S : 7 (berat)
T : Hilang timbul pada saat bergerak durasi ± 2 menit
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang berat. Klien
baru kali ini sakit dan di rawat di rumah sakit dan melahirkan dengan
operasi SC pada kehamilannya yang pertama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan misalnya Hipertensi, Asma, dan
jantungan.

2
5. Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien (Ny.R)
: Tinggal serumah

Ketrangan :
Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara, ayah klien meninggal dan suami
klien anak pertama dari 4 bersaudara, kedua orang tua suaminya
masih ada. Klien tinggal serumah bersama anak dan suaminya.
6. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Obstetri
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Keluhan : Mual dan Muntah
Imunisasi TT : Lengkap
Penambahan BB : Terjadi Penambahan BB
Pemeriksaan : Teratur

3
 2) Riwayat persalinan :
Masalah
Tanggal Umur Jenis JK
No Penolong Keadaan
Partus Hamil Partus Lahir Nifas Bayi
anak
10 April 41 Dokter, bidan
1 SC Perempuan Normal Normal Normal Normal
2017 mggu dan perawat

3) Riwayat persalinan sekarang :

G1 P0 A0 + POST DATE
Data Bayi :
BB : 2900 gr
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 30 cm

b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi/haid
Menarche : Umur 13 Tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
2) Riwayat perkawinan
Status : Menikah
Umur pada waktu menikah : 17 tahun
Lama perkawinan : 23 tahun
Banyaknya perkawinan : 1x
3) Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi yang dianjurkan sebelum hamil adalah pil
dan diganti dengan suntik selama tiga bulan, jumlah anak
yang di inginkan tiga orang.

4
C. Pemeriksaan Fisik
1. KU : Lemah
2. TTV : TD : 120/70 mmHg R : 21x/m
N : 80x/m T : 36,50C
3. Kepala
Inspeksi :
Keadaan rambut bersih, warna hitam,rambut terlihat pendek dan
distribusi rambut baik.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi,
benjolan pada kepala, tidak ada odem.
4. Mata
Inspeksi :
Kedua mata tampak simetris, kebersihan mata baik, kelopak mata
hitam, konjungtiva animes, sklera berwarna putih, pupil mata
berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata
terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, kekenyalan bola mata teraba kenyal dan
melenting.
5. Telinga
Inspeksi :
kedua daun telinga simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas luka
pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah/secret yang
keluar di daun telinga, tidak ada terdapat sirumen di kedua telinga.
Palpasi :
Daun telinga klien tidak terdapat nyeri.
6. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, pendarahan,
peradangan dan polip, tidak ada divisiasi septum.

5
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan hidung dan sinus.
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir merah muda, lembab, tidak tampak kering (pecah-
pecah) tidak tampak sianosis, tidak ada stomatitis, posisi lidah tepat
ada ditengah, ada sebagian gigi yang tidak ada klien dapat
membedakan makanan yaitu asin, manis, dan asam.
8. Leher
Inspeksi :
Tidak ada luka bekas pada leher,leher tampak simetris.
Palpasi :
Kelenjar limfe tidak teraba,saat dipalpasi tidak ada nyeri, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid.
9. Dada :
a. Paru-paru
Inspeksi :
Bentuk dada simetris,tidak terdapat sesak nafas,tidak
menggunakan otot bantu nafas,irama nafas teratur bunyi nafas
normal,frekuensi 20x/m.
Palpasi :
Pada pemeriksaan taktil fremitus dan focal frimitus getaran sangat
teraba.
Perkusi :
Pada pemeriksaan perkusi terdengar suara sonor (normal).
Auskultasi :
Pada pemeriksaan auskultasi tidak terdapat suara nafas tambahan.
b. Jantung
Inspeksi :
Tidak tampak ictus cordis, tidak ada sianosis.

6
 Palpasi :
Ictus cordis dapat teraba pada intrakosta V, TD: 120/80 mmHg.
Perkusi :
Batas jantung sebelah kiri yang terletak disebelah cranial ictus,
pada ruang intrakosta letaknya lebih dekat dengan sternum dari
pada letak ictus kordis ke sternum, kurang lebih di line
parasternalis kiri.
Aukultasi :
BJ s1 dan BJ s2 normal.
c. Payudara
Inspeksi :
Bentuk payudara simetris, puting susu menunjol, aerola
hipergimentasi, payudara bersih tidak ada lesi, air susu keluar.
Palpasi :
Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi :
Terdapat luka post op dengan tertutup kasa steril, panjang luka 12
cm, lebar 8 cm.
Palpasi :
Fundus uterus dua jari di bawah pusat. Kontraksi baik (keras). Ada
Nyeri tekan pada luka post Op.
Perkusi :
Suara perkusi normal tympani.
Auskultas :
Bising usus 15x/m.
11. Genetalia
Inspeksi :
Terpasang DC pengeluarannya 700 ml, integritas kulit baik, tidak
ada edema, memar, rupture dan hematom, konsistensi cair, bau khas.

7
12. Kulit
Inspeksi :
Kulit klien berwarna coklat tua,tekstur kulit kering,turgor kulit baik
tidak ada odem tidak ada ulkus atau luka dan tidk ada kelainan kulit.
13. Kuku
Inspeksi :
Bentuk kuku normal,dan tidak ada kerusakan pada kuku.
14. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi :
Tidak ada odem dan lesi pada ekstremitas atas dan bawah. Terpasang
infuse pada ekstremitas atas bagian kanan dengan infuse RL. Ada
keterbatasan gerak karena luka post op.
Palpasi :
Tidak adanya nyeri tekan ekstrimitas atas dan bawah.
Skala Otot :
5555 5555
4444 4444
Keterangan :
0 : Tidak ada kontraksi otot.
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakan persendian.
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi.
4 : Mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
5 : Mampu menggerakan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.

8
15. Pola Aktiitas Sehari-hari
Aktivitas Sebelum Hamil Sesudah Hamil
1. Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Jumlah 1 porsi 1 porsi
- Jenis Ikan, sayur, nasi NBTKTP
2. Minum
- Kwantitas 1500 ml 1000 ml
- Jenis Air putih, teh Air putih
3. BAK
- Frekuensi 5-7x/hari (DC) 700 ml
- Warna kuning kemerahan
4. BAB
- Frekuensi 1x/hari 1x/2 hari
- Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
5. Mandi
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
6. Tidur
- Kualitas 7-9 jam/hari 5-6 jam/hari
- Gangguan Tidak ada Nyeri post op

9
16. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Persepsi klien tentang apa yang sedang difikirkannya dan harapan
setelah mendapatkan perawatan. Klien berharap dapat segera
pulih dan pulang ke rumah dan merawat anak-anaknya.
b. Konsep diri :
1) Identitas diri
Klien adalah seorang istri dan seorang ibu yang mempunyai 1
orang anak yang harus di rawatnya.
2) Peran diri
Klien mengatakan belum dapat menjalankan perannya
sebagai seorang ibu karena belum bisa merawat anaknya dan
menyusuinya, sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga
perannya juga terganggu.
3) Ideal diri
Klien menyadari bahwa dalam keadaan sekarang sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya. Klien berharap cepat sembuh
dan segera dapat merawat keluarganya.
4) Gambaran diri
Klien menerima rasa sakit dan luka pada tubuhnya dan tidak
malu dengan keadaannya. Klien merasa senang dengan
kelahiran anknya dan berharap tubuhnya akan kembali seperti
sebelum hamil.
5) Harga diri
Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya dan bangga
menjadi seorang ibudengan dua orang anak.
c. Hubungan komunikasi
Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik. Interaksi dengan tenaga
medis, keluarga dan klien yang lain terjalin dengan baik, klien

10
 tampak kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak ada
konflik dalam hubungannya dengan orang lain.
d. Kebiasaan seksual
Klien biasa berhubungan 2-3x seminggu dengan suaminya.
e. Spiritual
Klien beragama islam dan sebelum sakit klien biasanya
menjalankan ibadah sholat. Namun saat di rumah sakit klien tidak
bisa menjalankan ibadah sholat karena nyeri post op dan klien
hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
f. Perubahan Psikologis
Keadaan Umum klien lemah, klien masih ketergantungan pada
keluarganya, klien membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup,
aktivitas dibantu suami dan keluarganya dan klien hanya bebaring
di tempat tidur saja. Klien mengatakan kurang memahami cara
merawat anaknya , karena ini anak pertamanya. klien nampak
bingung dan kurang pengetahuan untuk mengurus anaknya, klien
juga tidak bisa menggantikan popok anaknya, memandikan,
menggendong dan cara menyusui
e. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien mengetahui tentang mobilisasi setelah persalinan dan diet
yang mengandung protein dan kalori serta banyak mengkonsumsi
buah dan sayuran.

11
17. Data Penunjang
Hasil lab tanggal 10 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB)
11.5 g/dl P: 13,5-17,5 g/dl W: 11,5-15,5 g/dl
Leukosit (WBC)
11.600 /ul 4.000-11.000 /ul
Hitung jenis (%)
LYMPH MID GRAN
LED (Lk.<15mm/jam, W,<20mm/jam)
Eritrosit (RBC) 4.0/ul Lk:4,5-6,0 /ul W:3,9-5,5 /ul
Hematokrit (HCT) 3 4/ul Lk:40-50% W:35-45%
Trombosit (PLT) 27 % 150.000-350.000/ul
MCV 234.000 /ul 82-92 FL
MCH 27-31 pg
MCHC 32-37 g/dl
Golongan Darah A
Masa Pendarahan 1,30% 1-3 menit
Masa Pembekuan 4,25 2-6 menit
Malaria Negative
CRP Negative
IgG Negative
IgD Negative
BTA (S.P.S) Negative

Hasil lab tanggal 12 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB)
10.9 g/dl P: 13,5-17,5 g/dl W: 11,5-15,5 g/dl
Leukosit (WBC)
19.300 /ul 4.000-11.000 /ul
Hitung jenis (%)
LYMPH MID GRAN
LED (Lk.<15mm/jam, W,<20mm/jam)
Eritrosit (RBC) 3,8/ul Lk:4,5-6,0 /ul W:3,9-5,5 /ul
Hematokrit (HCT) 32/ul Lk:40-50% W:35-45%
Trombosit (PLT) 27 % 150.000-350.000/ul
MC 214.000 /ul 82-92 FL

12
 18. Terapi saat ini
Injeksi : Ondancentron 2x8 mg (IV)
Norages 3x1 amp
Ceptriaxone 2x1 gr

II. Analisa Data

No Data Pasien Etiologi Masalah
1 Ds : Agen injury Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada fisik (post op
luka post op SC)
P :Agen injury fisik (post op SC)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen pada luka post op
S :Skala 7 (berat)
T :Nyeri hilang timbul saat
bergerak selama ± 2 menit

Do :
1. Keadaan Umum lemah
2. TTV :
TD : 120/70 mmHg
R : 21x/m
N : 80x/m
T : 36,50C
3. Klien meringis saat kesakitan
4. Panjang luka post op sc 12
cm, lebar 8 cm.
5. Terdapat luka post op dengan
tertutup kasa steril.

13
 2 Factor resiko : adanya tindakan Resiko infeksi
invasif (SC)
3 Ds : Kurang Ansietas
Klien mengatakan cemas karena Pengetahuan
kurang memahami cara merawat
anaknya karena ini anak
pertamanya.

Do :
1. Klien tampak bingung dan
kurang pengetahuan untuk
mengurus anaknya
2. Klien juga tidak bisa
menggantikan popok
anaknya, menggendong dan
cara menyusui
3. Aktivitas di bantu suami dan
keluarganya dan klien hanya
bebaring di tempat tidur saja.

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d Agen injury fisik (post op SC)
2. Resiko infeksi dengan Faktor resiko : adanya tindakan invasif (SC)
3. Ansietas b/d Kurang Pengetahuan

14
IV. Nursing Care Planning (NCP)
NIC
Dx. NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification)
1 Nyeri Akut b/d Setelah di lakukan asuhan PAIN MANAGEMENT
Agen injury fisik keperawatan selama 3x24 jam, (manajemen nyeri)
(post op SC) di harapkan nyeri teratasi 1. Observasi TTV
Kriteria Hasil : 2. Monitor karakteristik nyeri,
Pain Level durasi, frekuensi, kualitas dan
Indikator IR ER lokalisasi
1. Ekspresi Nyeri 3 3. Manajemen nyeri dengan
pada wajah teknik relaksasi dan distraksi
2. Melaporkan 3 4. Gunakan teknik komunikasi
adanya luas terapeutik untuk mengetahui
bagian tubuh pengalaman nyeri klien
yang 5. Kaji kultur yang
terpengaruh mempengaruhi nyeri
nyeri 6. Evaluasi keefektifan control.
3. Frekuensi 3 7. Kolaborasi dengan Dokter
nyeri untuk pemberian obat
4. Perubahan 3 analgetik.
pada nadi
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

15
2 Resiko infeksi Setelah di lakukan tindakan INFECTION CONTROL
dengan Faktor keperawatan selama 3x24 jam, 1. Kaji tanda-tanda infeksi
resiko : adanya di harapkan infeksi tidak 2. Monitor TTV
tindakan invasif terjadi 3. Berikan perawatan luka anti
(SC) Kriteria Hasil : septic
Risk Control 4. Batasi pengunjung bila perlu.
Indikator IR ER 5. Selalu, menjaga kebersihan
1. Tidak 3 klien.
terdapat 6. Lakukan dressing dengan alat
tanda-tanda steril.
infeksi seprti 7. Kolaborasi pemberian
pada luka antibiotik
operasi
terdapat pus
dan
kemerahan,
oedem.
2. TTV dalam 3
batas norma
3. Laboratorium 3
leukosit, dan
hemoglobin
normal.
4. Luka kering 3
dan
menunjukan
penyembuhan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat

16
 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Ansietas b/d Setelah di lakukan tindakan ANXIETY REDUCTION

Kurang keperawatan selama 1x24 jam, 1. Gunakan pendekatan yang
Pengetahuan di harapkan infeksi tidak menenangkan.
terjadi 2. Berikan penjelasan kepada
Kriteria Hasil : klien tentang merawat
Indikator IR ER anaknya.
1. Monitor 3 3. Dengarkan klien dengan
intensitas penuh perhatian.
kecemasan 4. Ajarkan klien untuk
2. Menggunakan 3 melaukan tindakan secara
support sosial mandiri.
yang
memungkink
an
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. selalu menunjukan

17
 V. Implementasi Keperawatan
Dx.
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Selasa, 11 April 2017 Selasa, 11 April 2017
Agen injury fisik Jam : 18.55 Jam 18.55
(post op SC) 1. Mengobservasi TTV S:
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada
TD : 120/70 mmHg luka post op
R : 21x/m P :Agen injury fisik (post op SC)
N : 80x/m Q: Seperti ditusuk-tusuk
T : 36,50C R: Abdomen pada luka post op
2. Memonitor karakteristik S :Skala 7 (berat)
nyeri, durasi, frekuensi, T :Nyeri hilang timbul saat
kualitas dan lokalisasi bergerak selama ± 2 menit
Hasil :
P :Agen injury fisik (post op O :
SC) 1. Keadaan Umum lemah
Q: Seperti ditusuk-tusuk 2. TTV :
R: Abdomen pada luka post TD : 120/70 mmHg
op R : 21x/m
S :Skala 7 (berat) N : 80x/m
T :Nyeri hilang timbul saat T : 36,50C
bergerak selama ± 2 menit 3. Klien meringis saat kesakitan
3. Memanajemen nyeri dengan 4. Panjang luka post op sc 12
teknik relaksasi dan distraksi cm, lebar 8 cm.
Hasil : 5. Terdapat luka post op dengan
Relaksasi dengan mengatur tertutup kasa steril.
posisi klien senyaman
mungkin dan mengatur A:
lingkungan yang tenang. Masalah nyeri akut belum
Distraksi dengan pernafasan teratasi

18
 yaitu nafas dalam sambil Indikator IR ER
menutup mata lalu 1. Ekspresi Nyeri 3 4
dihembuskan secara pada wajah
perlahan. 2. Melaporkan 3 4
4. Menggunakan teknik adanya luas
komunikasi terpeutik untuk bagian tubuh
mengetahui pengalaman yang
nyeri. terpengaruh
Hasil : nyeri
Klien dapat berkomunikasi 3. Frekuensi nyeri 3 4
baik dengan perawat pada 4. Perubahan pada 3 4
saat menyampaikan keluhan nadi
yang dirasakan, serta Keterangan :
berharap dapat mengurangi 1. Keluhan ekstrim
nyeri yang dialaminya. 2. Keluhan berat
5. Mengkaji kultur yang 3. Keluhan sedang
mempengaruhi nyeri 4. Keluhan ringan
Hasil : 5. Tidak ada keluhan
Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan nyeri sedang degan P:
respon meringis saat nyeri Lanjutkan intervensi 1-6
datang, skala 6 1. Observasi TTV
6. Mengevaluasi keefektifan 2. Monitor karakteristik nyeri,
kontrol durasi, frekuensi, kualitas
Hasil : dan lokalisasi
Klien dapat menggunakan 3. Manajemen nyeri dengan
terapi yang diberikan dengan teknik relaksasi dan distraksi
baik untuk membantu 4. Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri yang terapeutik untuk mengetahui
dirasakan. pengalaman nyeri klien
7. Berkolaborasi dengan Dokter 5. Kaji kultur yang

19
 untuk pemberian obat mempengaruhi nyeri
analgetik. 6. Evaluasi keefektifan kontrol
Hasil :
Norages 3x1 amp

2 Resiko infeksi 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi S:

dengan Faktor Hasil : Klien mengatakan luka post
resiko : adanya Adanya kemerahan pada operasi pada abdomen bagian
tindakan invasif daerah luka operasi dan bawah.
(SC) teraba panas, tidak ada push
2. Memonitor TTV O:
Hasil : 1. Terdapat jahitan luka pada
TD : 120/70 mmHg abdomen dan tertutup kassa
R : 21x/m steril .
N : 80x/m 2. Leoukosit 11.600 /ul
T : 36,50C
3. Memberikan perawatan luka A :
anti septic Masalah belum teratasi
Hasil : Indikator IR ER
Perawatn luka deberikan 1. Tidak terdapat 3 4
pada hari k2 setelah post tanda-tanda
operasi infeksi seprti
4. Membatasi pengunjung bila pada luka
perlu operasi terdapat
Hasil : pus dan
Pengunjung dibatasi dan kemerahan,
maksimal 2 orang oedem.
5. Selalu menjaga kebersihan 2. TTV dalam 3 4
klien batas norma
Hasil : 3. Laboratorium 3 4
Klien diseka oleh

20
 keluarganya, dan mengganti leukosit, dan
sprei klien bila kotor hemoglobin
6. Melakukan dressing dengan normal.
alat steril 4. Luka kering 3 4
Hasil : dan
Dressing di lakukan pada hari menunjukan
k3 pasien mau pulang penyembuhan
7. Berkolaborasi pemberian Keterangan :
antibiotic 1. Keluhan ekstrim
Hasil : 2. Keluhan berat
Diberikan ceftriaxone dengan 3. Keluhan sedang
dosis 2x1 amp 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Lanjutkan intervensi 1-7
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Monitor TTV
3. Berikan perawatan luka anti
septic
4. Batasi pengunjung bila perlu
5. Selalu ,menjaga kebersihan
klien
6. Lakukan dressing dengan alat
steril
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik
3 Ansietas b/d 1. Menggunakan pendekatan S :
Kurang yang menenangkan. Klien mengatakan cemas karena
Pengetahuan Hasil : kurang memahami cara merawat

21
 Klien belum dapat anaknya karena ini anak
mengurangi rasa takut dan pertamanya.
cemas
2. Memberikan penjelasan O :
kepada klien tentang 1. Klien tampak bingung dan
merawat anaknya. kurang pengetahuan untuk
Hasil : mengurus anaknya.
Klien memahi setelah diberi 2. Klien juga tidak bisa
penjelasan tentang merawat menggantikan popok
anaknya. anaknya, memandikan,
3. Mendegarkan klien dengan menggendong dan cara
penuh perhatian. menyusui.
Hasil : 3. Aktivitas di bantu suami dan
Klien menceritakan kepada keluarganya dan klien hanya
perawat tentang bebaring di tempat tidur saja.
kecemasannya karena dia
belum memahami cara A :
merawat anaknya. Ansietas belum teratasi
4. Mengajarkan klien untuk Indikator IR ER
melaukan tindakan secara 1. Monitor 3 2
mandiri. intensitas
Hasil : kecemasan
Mengajarkan klien untuk bisa 2. Menggunakan 3 2
merawat anaknya secara support sosial
mandiri. yang
memungkinka
n
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan

22
 3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. selalu menunjukan

P:
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan.
2. Berikan penjelasan kepada
klien tentang merawat
anaknya.
3. Dengarkan klien dengan
penuh perhatian.
4. Ajarkan klien untuk
melaukan tindakan secara
mandiri.

23
 VI. Catatan Perkembangan
Hari Pertama :
Dx
No. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Selasa , 11 S :
Agen injury fisik April 2017 Klien mengatakan nyeri pada luka post op
(post op SC) (14.30) P : Agen injury fisik (post op SC)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen pada luka post op
S : Skala 7 (berat)
T: Nyeri hilang timbul saat bergerak
selama ± 2 menit

O:
1. Keadaan Umum baik
2. TTV :
TD : 110/70 mmHg
R : 22x/m
N : 79x/m
T : 36,90C
3. Panjang luka post op sc 12 cm, lebar
8 cm.

A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
Indikator IR ER
1. Ekspresi Nyeri pada 3 4
wajah
2. Melaporkan adanya luas 3 4
bagian tubuh yang

24
 terpengaruh nyeri
3. Frekuensi nyeri 3 4
4. Perubahan pada nadi 3 4
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Lanjutkan intervensi 1-6
1. Observasi TTV
2. Monitor karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas dan lokalisasi.
3. Manajemen nyeri dengan teknik
relaksasi dan distraksi.
4. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien.
5. Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri
6. Evaluasi keefektifan control
2 Resiko infeksi Selasa , 11 S :
dengan Faktor April 2017 klien mengatakan luka post operasi SC
resiko : adanya (14.30) pada abdomen bagian bawah.
tindakan invasif
(SC) O:
1. Terdapat jahitan luka pada abdomen
dan tertutup balutan kassa steril.
2. Leoukosit 11.600 /ul

25
A:
Resiko Infeksi belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tidak terdapat tanda- 3 4
tanda infeksi seperti pada
luka operasi terdapat pus
dan kemerahan, oedem.
2. TTV dalam batas normal 3 5
3. Laboratorium leukosit, 3 4
dan hemoglobin normal.
4. Luka kering dan 3 4
menunjukan
penyembuhan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Monitor TTV
3. Berikan perawatan luka anti septic
4. Batasi pengunjung bila perlu
5. Selalu ,menjaga kebersihan klien
6. Lakukan dressing dengan alat steril
7. Kolaborasi pemberian antibiotic

26
3 Ansietas b/d Selasa , 12 S :
Kurang April 2017 Klien mengatakan sudah bisa menyusui
Pengetahuan (14.30) dan menggantikan popok anaknya

O:
1. Klien nampak bingung
2. Klien masih belajar menggendong dan
menggantikan popok anaknya.
3. Klien begerak cuma mika dan miki

A:
Ansietas belum teratasi
Indikator IR ER
1. Monitor intensitas 3 2
kecemasan
2. Menggunakan support 3 2
sosial yang
memungkinkan
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

P:
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan.
2. Berikan penjelasan kepada klien
tentang merawat anaknya.

27
 3. Dengarkan klien dengan penuh
perhatian.
4. Ajarkan klien untuk melaukan
tindakan secara mandiri.

Hari Kedua :
Dx
No. Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Rabu , 11 S :
Agen injury fisik April 2017 Klien mengatakan nyeri pada luka post op
(post op SC) (15.00) bekurang
P : Agen injury fisik (post op SC)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen pada luka post op
S : Skala 5 (sedang)
T: Nyeri kadang-kadang saja

O:
1. Keadaan Umum baik
2. TTV :
TD : 120/60 mmHg
R : 20x/m
N : 81x/m
T : 37,10C
3. Panjang luka post op sc 12 cm, lebar
8 cm.
4. Skala Nyeri 5 (sedang)

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

28
 Indikator IR ER
1. Ekspresi Nyeri pada 3 4
wajah
2. Melaporkan adanya luas 3 4
bagian tubuh yang
terpengaruh nyeri
3. Frekuensi nyeri 3 4
4. Perubahan pada nadi 3 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Intervensi di hentikan pasien pulang jam
10.00 WITA
2 Resiko infeksi Rabu , 12 S :
dengan Faktor April 2017 Klien mengatakan luka post operasi SC
resiko : adanya (15.00) pada abdomen bagian bawah.
tindakan invasif
(SC) O:
1. Leoukosit 19.300 /ul
2. Melakukan dressing hari ke-3 karena
klien ingin pulang
3. Luka ditutup dengan palster anti air
4. Luka terlihat bersih, tidak ada nanah,
dan kemerahan

29
 A:
Resiko infeksi teratsi sebagian
Indikator IR ER
1. Tidak terdapat tanda- 3 5
tanda infeksi seperti
pada luka operasi
terdapat pus dan
kemerahan, oedem.
2. TTV dalam batas 3 5
normal.
3. Laboratorium leukosit, 3 4
dan hemoglobin normal.
4. Luka kering dan 3 4
menunjukan
penyembuhan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:
Intervensi di hentikan pasien pulang jam
10.00 WITA
- Kontrol kembali

3 Ansietas b/d Rabu, 12 S :

Kurang April 2017 Klien mengatakan sudah bisa
Pengetahuan (14.30) menggendong, menyusui dan

30
menggantikan popok anaknya secra
mandiri

O:
1. Klien nampak tidak bingung lagi
2. Klien sudah bisa merawat anaknya
secara mandiri.
3. Klien sudah bisa begerak sedikit-
sedikit

A:
Ansietas belum teratasi
Indikator IR ER
3. Monitor intensitas 3 1
kecemasan
4. Menggunakan support 3 1
sosial yang
memungkinkan
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

P:
Intervensi tercapai dan pasien pulang,
jam 10.00 WITA

31