VISUM ET REPERTUM

No.VER: 351/VER/SK-02/KFM/ II /2014

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP.
197503242006041002 dan Dokter M.Iskandar sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal Dua Puluh Delapan Maret dua ribu empat belas,
pukul dua puluh dua tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban
………………..................................................................................//

Nama : Alamuddin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat
Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 99-63-37................................................................//

PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUDZA Banda
Aceh. Menurut pengakuan korban, korban diserempet oleh sepeda motor di daerah lamreung pada
pukul tujuh belas tiga puluh dan akhirnya terjadi percekcokan dan perkelahian antara korban dan
pelaku kemudian korban dipukul dengan menggunakan kayu yang di dapat dari toko perabotan
yang berada di sekitar kejadian...............................//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam sadar. Tekanan darah seratus enam per enam puluh dua
milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh enam
kali per menit..................................................................................................................//
3. Pemeriksaan fisik/ tubuh
a. Dijumpai Luka lecet di atas pelipis kanan dengan pinggiran luka tidak rata, tinggi luka sama
dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan, perdarahan tidak aktif dan tidak ada
pembengkakan.Ukuran luka pada pelipis kanan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma
lima centimeter......................................................................................................//
b. Dijumpai luka lecet pada lengang bawah kiri dengan pinggiran luka tidak rata, tinggi luka
sama dengan kulit sekitar, berwarna kemerahan, perdarahan tidak aktif dan tidak ada
pembengkakan. Ukuran luka lima centimeter dan lebar nol koma lima
centimeter.........................//
c. Luka memar pada punggung tangan kiri yang membengkang dengan ukuran panjang enam
centimeter dan lebar enam centimeter....................//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban, laki-laki, bernama Alamuddin, umur 21 tahun dalam keadaan
sadar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka lecet di pelipis kanan (poin 3a), luka lecet di lengan
kiri bawah (poin 3b), luka memar di punggung tangan kiri (3c). Luka ini akibat ruda paksa tumpul
yang tidak membutuhkan perawatan khusus.......................................................................................//

PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan
bilamana perlu..................................................................................................................//

Banda Aceh, 28 Maret 2014

Dokter Forensik

dr.Taufik Suryadi,SpF
NIP. 197503242006041002
Nama : Alamuddin Nomor : 99-63-27
Umur : 21 tahun Tanggal : 28 Maret 2014
Sex : Laki-laki Pukul : 22.30 WIB
Commented [FM1]: