………………….., ………………………..

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulungan
di-
Tanjung Selor

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nip
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Krayan TELP

Hormat Saya

( …………………. )
NIP. ………………………

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
Ttd yg disertai nama dan nip yg berwenang
memberi cuti/izin serta stample

(……………………….)
NIP. ………………………

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

D DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
Coret yang tidak perlu
Pilih salah satu dengan memberikan centang (√)
 Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan
 Diberi tanda centang (√) dan alasannya.
N = Cuti tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Tanjung Selor, 21 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulungan
di-
Tanjung Selor

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Yunus Elie Nip 19630517 1985 1 016
Jabatan Ka. UPT. IFK Masa Kerja
Unit Kerja UPT. IFK
X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara
XI. ALASAN CUTI

XII. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 26 Maret 2018 s/d 28 Maret 2018

XIII. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 hari 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Krayan TELP

Hormat Saya

( Yunus Elie )
NIP. 19630517 198503 1 016

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Catatan:
Ttd yg disertai nama dan nip yg berwenang
memberi cuti/izin serta stample

(……………………….)
NIP. ………………………

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

D DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan :
Coret yang tidak perlu
Pilih salah satu dengan memberikan centang (√)
 Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan
 Diberi tanda centang (√) dan alasannya.
N = Cuti tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya