BAB I

SKENARIO

Pak Ahmat 50 tahun. Dibawa ke ruang gawat darurat dengan rasa nyeri yang luar biasa pada
betis kanan dan pergelangan kakinya. Sebelumnya 1 hari yang lalu Pak Ahmat telah mengikuti
turnamen tenis bersama puteranya yang berusia 20 tahun, dan Pak Ahmat mengatakan bahwa,
pada saat itu Pak Ahmat menerjang setelah suatu lemparan bola dengan pukulan yang keras, Pak
Ahmat mendengar suatu “sentakan keras” kemudian terjatuh di lapangan dengan rasa nyeri yang
luar biasa pada betis kanannya, dan tidak dapat berjalan.

Pada pemeriksaan, betis kanan nyeri, edema, panas badan dan mengeras, disertai ada massa yang
tak beraturan ditemukan pada bagian belakang daerah pertengahan betis kanan.

Apa yang terjadi pada betis kanan Pak Ahamat sebenarnya?

Bagaimana keadaan Pak Ahmat saat ini?

Bagaimana nasib Pak Ahmat yang sudah berumur 50 tahun?

1
 BAB II

KATA KUNCI

2.1 Edema

Sembab atau edema berarti meningkatnya volume cairan di luar sel (ekstraseluler)
dan di luar pembuluh darah (ekstravaskular) disertai dengan penimbunan di jaringan
serosa.

2.2 Nyeri

Nyeri dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang terjadi bila kita
mengalami cedera atau kerusakan pada tubuh kita. Nyeri dapat terasa sakit, panas,
gemetar, kesemutan seperti terbakar, tertusuk, atau ditikam.

2.3 Febris

Demam (febris) adalah suatu reaksifisiologis tubuh yang kompleks terhadap penyakit
yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh diatas nilai normal akibat rangsangan zat pirogen
terhadap pengatur suhu tubuh di hipotalamus. Suhu normal tubuh manusia berkisar antara 36.5-
37.2 ˚C. Suhu subnormal yaitu <36.5 ˚C, hipotermia merupakan suhu <35 ˚C. Demam terjadi jika
suhu >37.2 ˚C. Febris merupakan demam dimana suhu tubuh mencapai 38 ˚C . Hiperpireksia
merupakan suhu ≥41.2 ˚C. Terdapat perbedaan pengukuran suhu di oral, aksila, dan rectal sekitar
0.5 ˚C; suhu rectal > suhu oral > suhu aksila.

2.4 Betis Mengeras

2.5 “Sentakan Keras”

2.6 Tendon Achilles

2
 BAB III

PROBLEM

1. Apa yang terjadi pada betis kanan Pak Ahmat sebenarnya?

2. Bagaimana keadaan Pak Ahmat saat ini?
3. Bagaimana nasib Pak Ahmat yang sudah berumur 50 tahun?

3
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Batasan

4.2 Teori yang Mendukung

4.2.1 Anatomi

Tendon Achilles berasal dari Triceps Surae, gabungan dari tiga otot yaitu
gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Pada manusia, letaknya tepat di
bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada
badan manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan
tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian
tengah-belakang tulang calcaneus.

4
4.2.2 Histologi

Secara histologis tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak
di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot gastrocnemius
dengan calcaneus. Tendon adalah struktur di dalam tubuh yang menghubungkan
otot ke tulang. Otot di dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakan tulang
,sehingga memungkinkan untuk berjalan ,melompat, mengangkat, dan bergerak
dalam berbagai macam cara. Ketika otot berkontraksi , hal itu menarik tulang
sehingga menyebabkan terjadinya gerakan. Struktur yang memberikan kekuatan
untuk berkontraksi dari otot ke tulang di sebut tendon. Tendon bertindak sebagai
transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen
merupakan 70% dari berat kering tendon. Sekitar 95% dari kolagen tendon adalah
kolagen tipe 1, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani
tekanan sebesar 200% sebelum terjadinya kerusakan. Jika elastin yang terdapat
pada tendon dalam porsi besar ,maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya
yang di transmisikan ke tulang fibril kolagen terikat ke fesikula, yang di dalamnya
mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfa serta saraf . Fasikula-fasikula
tersebut bergabung bersama dan disekitarnya di kelilingi oleh epitenon dan
membentuk struktur kasar dari tendon yang kemudian tertutup oleh paratenon,dan
terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan yang fungsinya untuk
memungkinkan pergerakan tendon untuk menggurangi adanya gesekan yang akan
terjadi.

5
4.2.3 Fisiologi

Fungsi Tendon

1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang

2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol

3. Menekuk dan meregangkan ( fleksi ) semua sendi dan otot untuk menahan
tulang. Tanpa tendon ,otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu
bidang dan tidak akan bisa bergerak.

4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang

5. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energi
pada efisiensi yang tinggi

6. Ketika otot gastrocnemius kontraksi,tendon yang melekat dari otot ke

calcaneus bergerak

7. Memperpendek otot,tendon bergerak ke titik bawah kaki

4.2.4 Patofisiologi

Ruptur tendon achilles adalah keadaan dimana terjadi kerobekan,pecah, atau

terputusnya tendon karena tendon mengalami degenerasi, akibatnya sebagian
besar pasien berumur diatas 40 tahun. Tendon merupakan jaringan fibrosa di
bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang
tumit. Rupture merupakan kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung
(impact) atau tidak langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik
pada arah yang salah, kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi
,otot belum siap. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar
cedera memar dan membengkak. Respon jaringan muskuloskeletal terhadap
trauma menurut Kannus (2000) terdiri atas tiga fase, yaitu fase inflamasi akut,
fase proliferatif, serta fase maturasi dan remodelling.

6
a. Fase inflamasi akut
Pada fase inflamasi akut, terjadi iskemia, gangguan metabolik, dan
kerusakan membran sel karena proses peradangan, yang pada gilirannya
ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasi, edema jaringan, eksudasi fibrin,
penebalan dinding kapiler, penututpan kapiler, dan kebocoran plasma.
Segera setelah terjadi cedera, terjadi proses peradangan sebagai mekanisme
pertahanan tubuh. Peradangan ditandai dengan panas, merah, bengkak,
nyeri, dan hilangnya fungsi. Panas dan warna merah di tempat cedera
disebabkan karena meningkatnya aliran darah dan metabolisme di tingkat
sel. Pembengkaan akan terjadi di daerah cedera karena kerja agen-agen
inflamasi dan tingginya konsentrasi protein, fibrinogen dan gamma globulin.
Cairan akan mengikuti protein, keluar sel dengan cara osmosis, sehingga
timbul bengkak. Rasa nyeri disebabkan oleh iritan kimiawi yang dilepaskan
di tempat cedera. Nyeri juga terjadi akibat meningkatnya tekanan jaringan
karena bengkak yang akan mempengaruhi reseptor saraf, dan menyebabkan
nyeri.
b. Fase proliferatif
Pada fase proliferatif, terjadi pembentukan faktor pembekuan fibrin dan
proliferasi fibroblast, sel sinovial, dan kapiler. Sel-sel inflamasi
menghilangkan jaringan yang rusak dengan fagositosis, dan fibroblast secara
ekstensif memproduksi kolagen (pada awalnya adalah yang paling lemah,
yaitu kolagen tipe 3, selanjutnya tipe 1) dan komponen matriks ekstraselular
lainnya.
c. Fase maturasi
Fase maturasi ditandai dengan berkurangnya kandungan air proteoglikan
pada jaringan penyembuhan dan serabut kolagen tipe 1 akan kembali
normal. Kira-kira 6 sampai 8 minggu sesudah cedera, serabut kolagen baru
dapat menahan tekanan yang mendekati normal, meskipun maturasi tendon
dan ligamen mungkin membutuhkan waktu lebih lama, bisa sampai 6-12
bulan.

7
 4.2.5 Patomekanisme

4.3 Jenis-jenis Penyakit yang Berhubungan

4.4 Gejala Klinis

4.5 Pemeriksaan Fisik Penyakit

1. Lokasi Sakit
Disamping memeriksa daerah yang sakit, memperhitungkan berbagai faktorfaktor

8
yang menyebabkannya seperti keketatan betis, kekakuan tulang sendi pada
pergelangan kaki atau sendi subtalar dan tungkai biomekanik yang lebih rendah. Menurut
Brukner, P., dan Khan, K., (1993: 426) perlu adanya pemeriksaaan pada daerah dimaksud
dengan cara pengamatan dan perlakuan sebagai berikut:
1. pengamatan
a. berdiri
b. berjalan
c. tengkurap
2. gerakan aktif
a. penegangan/pelenturan (plantarfleksi)
b. pengangan/pelenturan saraf punggung kaki (dorsifleksi)
3. gerakan pasif
a. plantarfleksi
b. plantarfleksi dengan tekanan lebih
c. dorsifleksi
d. tulang sendi subtalar
e. peregangan otot
(i) gastrocnemius
(ii) soleus
4. gerakan tertahan
a. plantarfleksi
5. pengujian secara fungsional
a. betis diangkat
b. meloncat
c. menjatuhkan tumit secara tiba-tiba (gambar 2f)
6. palpasi/pijatan
a. tendo achilles
b. bursa retrocalacaneal
c. talus bagian belakang
d. otot betis
7. pengujian khusus

9
 a. tes Thomson
b. penilaian secara biomekanik

a) Pengamatan – tengkurap. Amati pembengkakan, penebalan pada tendo otot betis

melemah (mengecil)
b) gerakan pasif – plantarfleksi. Biasanya menyakitkan jika ada kelainan pada bagian
belakang tendo (posterior impingement).
c) Gerakan pasif – sendi subtalar (subtalar joint). Gerakan tertahan pada sendi subtalar
adalah penyebab potensial dari rasa sakit pada tendo Achilles dan juga turut
mengakibatkan kelainan pada biomekanik.
d) Gerakan pasif – peregangan otot (gastrocnemius). Dilakukan dengan berdiri dan
memanfaatkan berat badan sebagai tekanan. Lutut diregangkan dan tumit tetap di
atas permukaan tanah. Kaki tetap di posisi netral dengan tempurung lutut sejajar
dengan tulang telapak kaki. Bandingkan peregangan pada kedua sisi.
e) Gerakan pasif – peregangan otot (soleus). Dilakukan dengan cara pasien berdiri
tegak dengan lutut dilenturkan. Pastikan kaki dalam posisi normal.
f) Pengujian secara fungsional. Dapat digunakan untuk menimbulkan rasa sakit
kembali jika memang dibutuhkan. Pengujian meliputi mengangkat lutut secara
bersamaan ataupun sendiri-sendiri, melompat, menjatuhkan tumit secara tiba-tiba
dan menerjang.
g) Palpasi (pijatan)– tiarap. Pijat tendo dan para tendo selama pergerakan tendo untuk
menentukan bagian mana yang tergabung. Pijat bagian gastrocnemius, soleus
(telapak kaki) dan bursa retrocalcaneal.
h) Tes khusus – tes Thompson untuk putusnya tendo Achilles. Tes dilakukan dengan
meremas bagian tengah otot betis. Hasil tes positif jika tidak terjadi plantarfleksi
pada kaki.
(a) Robek Sebagian

10
(b) Robek Total

Gambar 3. Tendo Achilles Robek/Strain (dikutip dari Peterson Lars, dan

Renstrom Per., 1986: 332-333)

11
 Gambar 4. Penerapan Tes Thompson untuk menunjukkan plantar flexi (dikutip dari
Ellison, dkk, 1986: 311).

4.6 Pemeriksaan Penunjang Penyakit

1. Pergerakan otot dan tumit, jika pergerakan tersebut lemah atau tidak ada maka
dicurigai cedera tendon Achilles
2. Pemeriksaan dengan sinar-X

Citra sinar X yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan pasien
dengan rasa sakit pada tendo achilles. Kadang-kadang adanya penonjolan yang
tampak dan berlebihan pada calcaneus perlu diperhatikan. Ini mungkin saja
merupakan faktor yang menimbulkan dan menambah retrocalnaceal bursitis semakin
parah.
3. Pemeriksaan ultrasound
Pemeriksaan secara ultrasound dapat membantu membedakan antara tendinitis,
paratendinitis, degenerasi focal, dan putus sebagian (partial tear). Pemeriksaan secara
ultrasound harus dilakukan saat luka pada tendo achilles tidak bereaksi terhadap cara
tradisional.
4. MRI juga dapat membantu pemeriksaan cedera pada tendo achilles.
MRI baik dalam menilai jaringan lunak musculoskeletal seperti otot, ligament ,
tendon, ruang sendi.

12
 BAB V

HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

Pasien merasakan nyeri luar biasa serta adanya masa yang tidak beraturan pada betis kanan,
edema, kelumpuhan sementara serta mengalami febris selama satu hari.
Dari beberapa gejala tersebut pasien kemungkinan menderita rupture tendon Achilles karena :

1. Usia rata-rata pasien penderita rupture tendon Achilles adalah 40 tahun ke atas, dimana
pasien berusia 50 tahun.
2. Pasien mendengar bunyi “sentakan keras” saat mengalami cidera, dimana bunyi tersebut
dihasilkan saat tendon Achilles putus.
3. Pada pemeriksaan fisik, pasien tidak dapat melakukan plantar fleksi.

Adapun penyakit yang mungkin menyerang pasien tersebut adalah Achilles tendonitis karena
adanya peradangan pada kaki yang menyebabkan pasien mengalami febris dan edema.

13
 BAB VI

ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

6.1 Gejala Klinis

6.2 Pemeriksaan Fisik

6.3 Pemeriksaan Penunjang

14
 BAB VII

HIPOTESIS AKHIR

Dari beberapa differential diagnosis terdapat beberapa ciri yang tidak sesuai dengan ciri-ciri
penyakit yang diderita pasien pada skenario, antara lain :
Achilles Tendinitis

1. Penderita Achilles tendinitis biasanya mengeluhkan rasa nyeri dalam kurun waktu yang lama
bukan rasa nyeri hebat secara tiba-tiba

2. Achilles tendinitis tidak menyebabkan kelumpuhan sementara pada pasien

Oleh sebab itu diagnosis akhir kami nyatakan Pak Ahmat, 50 tahun, menderita Rupture Tendon
Achilles. Alasan kami mendiagnosa Rupture tendon Achilles adalah hasil Tes Thompson dimana
tidak terjadi plantar fleksi, hal ini menunjukkan pasien positif mengalami putus tendon. Namun
pasien juga mengalami Achilles tendinitis sebagai efek lanjutan dari putusnya tendon yang
dibiarkan dalam waktu yang cukup lama, hal ini ditandai dengan adanya edema serta febris
sebagai penanda peradangan pada daerah putusnya tendon.

15
 BAB VIII

MEKANISME DIAGNOSIS

8.1 Mekanisme Berupa Bagan Sampai Tercapainya Diagnosis

16
 BAB IX

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

9.1 Penatalaksanaan

Tindakan pembedahan harus dilakukan dengan segera mengingat cedera yang

diderita menimbulkan putus tendon. Pasca pembedahan diperlukan perawatan maupun
terapi secara intensif dan istirahat yang cukup dari kegiatan-kegiatan yang mengganggu
kesembuhan. Pada pasien yang telah sembuh sangat dianjurkan melakukan pemanasan
sebelum berolahraga.
9.2 Prinsip Tindakan Medis
a. Pengobatan Konservatif
1. Mengurangi rasa sakit lokal dan peradangan, dilakukan dengan menggunakan
NSAID, es, dan alat bantu Electrotherapeutic (seperti: HVGS, terapi magnetis
di lapangan).
2. Tumit yang tinggi harus dipakai pada kedua sepatu untuk mengurangi beban
pada tendo.
3. Memulihkan ekstensibilitas tendo secara menyeluruh, menggunakan es pada
titik cedera dalam posisi peregangan tanpa rasa sakit 10 menit setelah
perawatan.
4. Meningkatkan kekuatan tendo agar mampu menahan beban yang ditentukan.
b. Percutaneous Surgery
c. Open Surgical Repair

17
 BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Pada kebanyakan pasien yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendon akan kembali
normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat serta kecil kemungkinannya
untuk rupture kembali. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali
setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu pasca cedera
terjadi

10.1 Cara Penyampaian Prognosis kepada Pasien/Keluarga Pasien

a. Memberikan penjelasan mengenai penyakit, penyebab, dan penanganan tentang

rupture tendon achilles
b. Memberikan saran serta hal-hal yang patut dihindari untuk mendukung kesembuhan
pasien

10.2 Tanda untuk Merujuk Pasien

Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu
menindaklanjuti sesudahnya

10.3 Peran Pasien/Keluarga untuk Penyembuhan

a. Peran Pasien

1. Mengonsumsi obat dengan teratur

2. Menjaga pergerakan untuk menghindari resiko cedera kembali
3. Melakukan terapi pasca tindakan pembedahan untuk melatih kembali kaki yang
cedera
4. Kontrol secara rutin ke dokter mengenai perkembangan kesembuhan kaki

b. Peran keluarga

1. Memberi dukungan psikis positif kepada pasien

2. Mengawasi konsumsi obat pasien

18
 3. Membantu pasien melakukan aktivitas semasa gerakan pasien masih terbatas
4. Menemani saat pasien kontrol ke dokter maupun saat melakukan terapi
5. Meyakinkan bahwa pasien pasti akan sembuh

10.4 Pencegahan Penyakit

Pencegahan dilakukan dalam upaya menghindari kembalinya pasien mengalami

rupture. Rupture tendon biasanya berkaitan erat dengan cedera olahraga sehingga pasien
dianjurkan untuk melakukan pemanasan sebelum berolahraga. Mengingat usia pasien,
tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas olahraga berat dan dengan pergerakan
ekstrem.

19