PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA III
Br.Iseh Desa Klumpu Kecamatan Nusa Penida (80771) Bali
Telp.0811380005 E-mail : nusapenidatiga@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III,

Menimbang a. bahwa pelayanan kesehatan di UPT. Puskesmas Nusa Penida

III harus berorientasi pada peningkatan mutu/ kinerja dan
keselamatan pasien;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu/ kinerja dan

keselamatan pasien di UPT. Puskesmas Nusa Penida III perlu
disusun kebijakan mutu yang menjadi acuan dalam penerapan
sistem manajemen mutu dan manajemen pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa
Penida III tentang Kebijakan Mutu UPT. Puskesmas Nusa
Penida III;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);

3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

5. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5063);

7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Nomor 168 Tahun 2015 tentang Penetapan Indikator – indikator
Prioritas Dalam Pelayanan Kesehatan di Kabupaten
Klungkung;

13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Nomor 106 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas
di Kabupaten Klungkung;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
TENTANG KEBIJAKAN MUTU UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA
III.
KESATU : Kebijakan mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida III adalah sebagai
berikut:
a. Kami Jajaran Pengelola dan Seluruh Petugas UPT. Puskesmas
Nusa Penida III Berkomitmen Memberikan Pelayanan Kesehatan
Dengan Memperhatikan Kebutuhan Pelanggan Berdasarkan Visi,
Misi dan Motto Puskesmas Demi Terwujudnya Derajat Kesehatan
Masyarakat Yang Optimal.
b. Kami Jajaran Pengelola dan Seluruh Petugas UPT. Puskesmas
Nusa Penida III Berkomitmen Untuk Memberikan Pelayanan
Berkualitas Yang Berorientasi Pada Pelanggan, Serta
Peningkatan Mutu Pelayanan Secara Kontinyu dan
Berkesinambungan.
KEDUA : Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
UPT. Puskesmas Nusa Penida III adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Seluruh pimpinan dan karyawan UPT. Puskesmas Nusa Penida III
wajib berkomitmen dan berperan serta dalam mendukung kebijakan
ini dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Klumpu
pada tanggal 2 Februari 2018

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III

I KETUT PREANA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

 UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III
NOMOR ….TAHUN 2018
TANGGAL 2 JANUARI 2018

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kebijakan mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida III adalah sebagai berikut :
a. Kami Jajaran Pengelola dan Seluruh Petugas UPT. Puskesmas Nusa
Penida III Berkomitmen Memberikan Pelayanan Kesehatan Dengan
Memperhatikan Kebutuhan Pelanggan Berdasarkan Visi, Misi dan Motto
Puskesmas Demi Terwujudnya Derajat Kesehatan Masyarakat Yang Optimal
b. Kami Jajaran Pengelola dan Seluruh Petugas UPT. Puskesmas Nusa Penida
III Berkomitmen Untuk Memberikan Pelayanan Berkualitas Yang Berorientasi
Pada Pelanggan, Serta Peningkatan Mutu Pelayanan Secara Kontinyu dan
Berkesinambungan
2. Kebijakan mutu Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
3. Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida III, penanggung jawab UKM,
penanggung jawab UKP dan seluruh karyawan wajib berpartisipasi dalam
program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
4. Upaya peningkatan mutu/kinerja dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan harus didukung oleh komitmen dari jajaran UPT. Puskesmas
Nusa Penida III baik itu pimpinan, penanggung jawab upaya kesehatan dan
segenap karyawan.
5. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
6. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.

B. KEBIJAKAN TATA NILAI

1. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
2. Tata nilai tersebut adalah : “ P R I M A “
 Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang
 Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh
masyarakat dan rekan Sekerja
  Inisiatif dan Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan
ide-ide kreatif serta member terobosan bagi peningkatan pelayanan
kesehatan
 Malu : Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya
 Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan
standar pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan
dipertanggungjawabkan
3. Tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama
dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja

C. KEBIJAKAN PERENCANAAN MUTU

1. Dalam penyelenggaraan upaya- upaya kesehatan dan manajemen yang
bermutu dan bertanggung jawab atas implementasi kebijakan- kebijakan mutu
di Puskesmas dibentuk Tim Mutu beserta struktur, susunan dan uraian
tugasnya.
2. Tim Mutu menyusun pedoman tentang mutu / kinerja penyelenggaraan upaya-
upaya dan manajemen secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT. Puskesmas Nusa Penida
III dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh Penanggung
jawab Manajemen Mutu.
4. Indikator mutu/ kinerja disusun dengan melibatkan seluruh staf meliputi
indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis.
5. Kepala Puskesmas wajib mengalokasikan sumber daya untuk peningkatan
mutu/ kinerja dan keselamatan pasien.
6. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
Perencanaan mutu/kinerja administrasi dan manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan Tinjauan Manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi:

a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Kaji banding kinerja UKM
Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien meliputi:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
 c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
h. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
i. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
j. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
k. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
7. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
4. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
5. Penanggung jawab Manajemen Mutu dan Penanggung Jawab Keselamatan
Pasien wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.

D. KEBIJAKAN PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN MUTU

1. Tim Mutu menyelenggarakan pertemuan secara rutin dalam rangka proses
pemantauan dan evaluasi keberhasilan pencapaian indikator mutu/ kinerja.
 2. Mutu administrasi dan manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan
pelayanan klinis dilakukan pemantauan secara rutin oleh Tim Mutu.

E. KEBIJAKAN PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN MUTU

1. Penilaian terhadap sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan dilakukan
audit internal oleh Tim Auditor Internal yang susunan keanggotaan dan uraian
tugasnya ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
2. Audit internal dilaksanakan untuk menilai kinerja administrasi manajemen,
upaya kesehatan masyarakat dan mutu layanan klinis.
3. Audit internal dilaksanakan 2 kali setahun untuk setiap unit sesuai prosedur
yang ditetapkan.
4. Penilaian mutu klinis selain audit internal juga dilaksanakan audit klinis untuk
menilai kesesuaian rencana layanan klinis dengan prosedur.
5. Kepuasan pasien dievaluasi dengan metode tertentu, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta ada upaya memperoleh umpan balik dari sasaran/ pasien.
6. Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan secara berkala yaitu setiap 3 bulan
untuk membahas hasil audit internal, umpan balik dan kepuasan pelanggan,
pencapaian sasaran mutu, tindakan korektif dan pencegahan serta upaya-
upaya perbaikan mutu.

7. Capaian indikator mutu/ kinerja dan keselamatan pasien dilakukan analisis dan
tindak lanjut.

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA III

I KETUT PREANA