BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pengkajian
Tanggal MRS : 28 – 03 – 2018 pukul : 12.00 WIB
Tanggal pengkajian : 29 – 03 – 2018 pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang KPK RSU H Surabaya
No. Register : 8183xx
Pengkajian Oleh : Adinda
Data Subyektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. M
Umur : 25 th Umur : 32 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rusun Penjaringan Sari, Rungkut
2. Keluhan Utama
Lemas, Nyeri luka operasi
3. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Memiliki riwayat miopi sejak masih SD. Saat hamil dan peiksa di poli mata RSU
H pada tanggal 28 Maret 2018 didiagnosa high miopia -9/-9.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah da sedang menderita penyakit hipertensi, DM,
jantung, asthma, ginjal, hepatitis, TBC dan HIV/AIDS. Tidak memiliki riwayat
keturunan kembar dan cacat bawaan.
4. Riwayat Obstetri Lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Anak KB
UK Pylt Penol Jenis Tem Pylt JK BB H/M Pylt ASI
ke ke
40/41 Dokter
tidak RSU H 2600 H/
1 1 mgg + SC - L NIFAS INI -
ada Surabaya gram 8 jam
Bidan
5. Riwayat Kehamilan ini
Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT) = 21 – 06 – 2017
Tafsiran Partus (TP) = 28 – 03 – 2018
Ibu rutin ANC (lebih dari 10 kali periksa selama hamil).
a. TM I
Akhir bulan Agustus, ibu merasa telat haid dengan keluhan mual. Kemudian
melakukan pp test sendiri, hasil (+). Kemudian periksa di bidan praktik
mandiri dekat rumah dan dinyatakan hamil 7/8 minggu, ibu periksa di BPM
tersebut sampai usia 16 minggu. Selama periksa tidak pernah mendapatkan
buku KIA dari bidan. Diberikan vitamin, mendapat HE nutrisi, dan istirahat.
Keluhan hanya mual-mual biasa.
b. TM II
Setelah usia kehamilan 16 minggu, ibu pindah periksa ke klinik dokter
spesialis kandungan hingga 4 kali. Saat periksa yang ketiga tanggal 12
Februari 2018, didapatkan hasil pemeriksaan : BB = 73 Kg, TB= 157 cm,
IMT= 29,67 (Overweight), tekanan darah = 144/90 mmHg.
Kemudian diilakukan USG dan didapatkan hasil:
 Tafsiran Persalinan : 28 Maret 2018
 BPD : 7,55 cm 30w2d
 HC : 26,40 cm 28w6d
 AC : 24,86 29w1d
 FL : 5,75 cm 30w1d
 EFW(AC.BPD.FL) : 1434 g
 GA : 29w2d
Kemudian ibu dirujuk untuk melakukan ANC terpadu di puskesmas sekaligus
minta surat rujukan untuk periksa di rumah sakit, terkait dengan tekanan
darah dan high miopi yang dialami.
c. TM III (Data Rekam Medis)
 ANC terpadu di Puskesmas Medokan Ayu Tanggal 12-03-2018
Ibu datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah. Dilakukan
pemerikasaan didapatakan hasil : Berat Badan= 75 kg, Tinggi Badan=
157 cm, IMT = 30,42 (Obesitas grade I) , Tekanan Darah= 122/85 mmHg,
UK= 37/38 minggu, TFU= 27 cm, letak kepala, DJJ= 132x/menit, oedem
 tungkai +/+. Dilakukan pemeriksan laboatorium diapatkan hasil HbSAg =
NR, PITC = NR, Hb = 9,8 gr/Dl, Golda = O, albumin = negatif, reduksi =
negatif. Skor KSPR ; 2 (skor awal kehamilan) + 4 (anemia) = 6. Ibu
diminta ke faskes tingkat I sesuai kartu BPJS untuk mendapatkan rujukan
ke Poli Hamil RSU H Surabaya.
 ANC di Puskesmas Kali Rungkut Tanggal 13 Maret 2018
Ibu periksa sekaligus minta rujukan untuk periksa ke poli hamil RSU H
Surabaya. Didapatkan hasil pemeriksaan: Berat Badan= 76 Kg, Tinggi
Badan= 157 cm, IMT= 30,89 (Obesitas Grade I), Tekanan Darah= 120/80
mmHg, UK= 37/38 minggu, TFU= 31 cm, letak kepala, DJJ= 144x/menit,
oedem tungkai -/-. Diberikan terapi tablet Fe dan vitamin C, konseling
gizi, dan surat rujukan ke poli hamil RSU H Surabaya.
 ANC Poli Hamil Tanggal 23 -3- 2018
Datang pertama kali ke pli hamil RSU H Surabaya dengan surat rujukan
dari puskesmas Kali Rungkut, ibu mengatakan tidak ada keluhan. Hasil
pemeriksaan sama dengan saat periksa di puskesmas Kali Rungkut. Advis
dokter : pemberian terapi Kalk dan Asam folat. Cek Laboratorium DL dan
UL. Kembali kontrol setelah hasil laborat keluar.
 ANC Poli Hamil Tanggal 27 – 03 – 2018
Hasil :
Hasil laboratorium pemeriksaan urine lengkap tanggal 27-3-2018 pukul
10.38 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urine Lengkap
BJ 1.010
pH 6,5 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 500 mg/dL (4+) Negatif
Glukosa Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Urobilin Normal Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Sedimen Ery 0–1 0–1
Leko 7 – 10 0–1
Cylind Negatif Negatif
Epithel 3-5 0–1
Bact Negatif Negatif
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Cryst Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Berdasarkan anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, dan hasil tes DL , diperoleh
diagnosa G1P0000 UK 36/37 minggu Tunggal Hidup dengan PEB Impending
Eklampsi + Obesitas Grade I + Riwayat Asma. dr.SpOG memberikan
rekomendasi ibu untuk segera dilakukan SC (tekanan darah 160/100, protein
urin 4+). Ibu dan suami menyetujui.
Ibu diantar ke ruang VK pada pukul 11.15 WIB oleh bidan Poli Hamil.
Hasil laboratorium tanggal 27-3-2018 pukul 11.30 WIB (Sampel diambil di
VK Bersalin)
Hasil satuan Nilai Normal
HGB 12,23 g/dl 11,4 -15,1
RBC 3,89 10^6/uL
HCT 35,5 % 38,0 – 42,0
MCV 91,3 fL
MCH 31,6 pg
MCHC 34,6 g/dl
RDW- SD 44,0 fL
RDW- CV 13,6 %

WBC 12,23 10^3/uL 4,3 – 11,3

EO% 2,0 % 0–6
BASO% 0,4 % 0–1
NEUT% 62,1 % 37-72
LYMPH% 27,1 % 20-50
MONO% 8,4 % 0-14

EO# 2,4 10^2/uL

BASO# 0,5 10^2/uL
NEUT# 75,9 10^2/uL
LYMPH# 33,2 10^2/uL
MONO# 10,3 10^2/uL

PLT 28 10^3/uL 150-400

PDW 12,4 fL
MPV 29,4 fL
P-LCR %
PCT 0,30 %
Hasil laboratorium pemeriksaan darah lengkap tanggal 27-3-2018 pukul 12.26
WIB (Sampel diambil di VK)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hb 12,3 g/dl Bayi 0-1 hari : 13,2 – 17,3
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Bayi 2 hari L 13,2 – 17,4
Bayi 3-5 hari : 15,0 – 24,6
Anak 1-6 th : 10,7 -14,7
Anak 7-13 th : 10,8 – 15,6
Dewasa >13 th : 12,8 – 16,8
Leukosit 12,230 /mm3 Bayi 0-2 hari : 9400 – 34000
Bayi 3-5 hari : 9402 – 34000
Bayi 6-30 hari: 5500 - 18000
Bayi 1-12 bl : 6000-7500
Anak 1-13 th : 4500-13500
Dewasa >13 th : 150000 – 440000
Trombosit 281,000 /mm3 Bayi 0-12 bl : 180.000-550.000
Anak 1-13 th : 180.000-550.000
Dewasa >13 th : 150000 – 440.000
Hematokrit 23,2 % Bayi 0-1 hari : 44-72
Bayi 2 hari : 45-72
Bayi 3-5 hari: 50- 82
Anak 1-13 th : 33-45
Dewasa >13 th : 33 – 45
FH (RJ)
PPT 8,5 C : 10,2 detik 11 – 14’’/ perbedaan dengan kontrol
< 2’’
INR 0,76 0,64 – 1.17 ( dengan tx oral anti
kuagalant 2-4)
APTT 24,8 C : 23,9 detik 5 – 40’’ / perbedaan dengan kontrol
Kimia Klinik
GDA 75 mg/dl 50- 140
BUN 7 mg/dl 6-20
CREATININ SERUM 0,6 mg/dl Bayi 0-30 hari : <0,85
Bayi 1-3 tahun : <0,5
Bayi 1-13 hari : <0,8
Dewasa > 13 tahun : <1,2
SGOT 15 U/L <40
SGPT 28 U/L <41
ALBUMIN 3,2 g/dl Bayi 0-12 bulan : 3,8 – 5,4
Anak 1-13 tahun : 3,8 – 5,4
Dewasa > 13 tahun : 3,5 – 5,2
K/NA/CL
Kalium 3,8 mmol/L Bayi 0-12 bl : 3,8-5,4
Anak 1-13 th : 3,8-5,4
Dewasa >13 th :3,2 - 5,0
Natrium 135 mmol/L Bayi 0-12 bl : 132-143
Anak 1-13 th : 132-145
Dewasa >13 th : 136 - 145
Clorida 102 mmol/L Bayi 0-12 bl : 96-116
Anak 1-13 th : 96-111
Dewasa >13 th : 96 – 106
Uji serologi
HBS Ag Device Negatif (-) Negatif
Anti HIV
Reagen I Non reaktif Non reaktif

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Persalinan ( Data Rekam medis )
Tanggal 27-03-2018 Pukul 11.00 WIB di VK lantai 3
Pasien mengeluh kenceng-kenceng dan nyeri kepala. KU cukup, Kesadaran
CM, TD 144/92 mmHg, Nadi 98 kali/menit, RR 20 kali/menit, Suhu 36,7°C,
TFU 31 cm, Preskep, His blum ada, DJJ 157 kali/menit, belum ada
pengeluaran pervaginam, oedema ekstreAdindas atas dan bawah. Diagnosa
awal GIP0000 UK 36/37 minggu dengan PEB + Impending Eklampsia +
Obesitas Grade I + Riwayat Asma. Tatalaksana selanjutnya yang ibu dapat :

Waktu Penatalaksanaan Pelaksana

(Pukul)
11.05 1. Konsul dr.SpOG, advis : SC cito Bidan VK
2. Memfasilitasi daftar OK dan NICU RSU H
(untuk persiapan kegawatdaruratan bayi)
3. Melakukan observasi CHPB dan keluhan
4. Memberikan terapi oral : Nifedipine 10 mg Bidan VK
5. Melakukan NST, hasil reaktif
6. Melakukan pemasangan infuse RD5%
7. Melakukan pengambilan dan pengiriman
sampel darah untuk cek DL, FH, Kimia klinik,
serum, HbsAg, HIV
8. Melakukan kolaborasi dengan dr SpOg untuk
penanganan PEB, pro cito SC dilaksanakan
pukul 14.00
11.15 1. Memberikan MgSO4 Loading Dose : Bidan VK
2. Larutan PZ 100 cc drip + SM 20% 4 mg 73
tetes/menit
3. Memasang Dower Catheter.
4. Memasang monitor
12.00 Memasukkan MgSO4 Maintenance RD5% 500 Bidan VK
cc drip + SM 40% 1 gr 28 tetes/menit
13.40 Memindahkan pasien ke Ruang OK diterima Bidan VK
oleh perawat OK bersama dr Anesthesi
14.00 Proses pembedahan SC. Bayi lahir pukul 14.07 Tim Dokter,
WIB. Perawat, dan
Jenis kelamin bayi laki-laki, BB 1890 gram/PB Bidan OK
47 cm/ LK 32 cm / LD 29 cm. Apgar Score 6-7-
7. Gerak aktif, tangis kuat, dan warna kulit
kemerahan, HR = 130 x/mnt , RR = 50 x/mnt,
Suhu= 36,6 0C dengan Diagnosa Neonatus
Prematur BBLR.
Observasi KU dan TTV
 Waktu Penatalaksanaan Pelaksana
(Pukul)
14.08 Kolaborasi dengan dokter Sp.A, advis : Bidan OK
1. Melakukan Thermoregulasi
2. Merawat tali pusat
3. Memberikan tetes mata
4. Melakukan cek GDA, CRP, dan DL
5. Melakukan observasi KU dan TTV
6. Memfasilitasi rawat gabung di Ruang nifas
jika bayi terpantau stabil
17.35 1. Melakukan identifikasi pasien, Bidan R. KPK Al
2. Memindahkan pasien dari OK ke R.Nifas Aqsho lt 4

6. Pola fungsional kesehatan

a) Pola Nutrisi
Saat kehamilan : Makan 3 kali sehari dengan porsi makan berisi nasi lauk
dan sayur. Kadang makan buah. Sering konsumsi asin-
asin dan camilan. Minum 1800 cc / hari. Tidak pernah
konsumsi jamu. Tidak pernah minum kopi.
Post SC : Saat ini belum makan, puasa 6 jam pasca SC.
b) Pola Istirahat
Saat kehamilan : 7-8 jam/hari.
Post SC : Saat ini belum tidur pasca SC
c) Pola Eliminasi
Saat kehamilan : BAB 1 kali/hari, terakhir pukul 07.00
BAK ± 5 kali/hari, kuning jernih, terakhir pukul 09.00
Post SC : Saat ini terpasang urine catheter
Urine tampung pasca SC 500 cc, dibuang.
d) Pola Aktivitas
Saat kehamilan : Aktivitas mandiri tanpa dibantu, sehari-hari sebagai ibu
rumah tangga, mengurus suami di rumah, mengambil
lemburan membungkus mainan anak-anak (dikerjakan di
rumah)
Post SC : Masih tirah baring, belum melakukan mobilisasi
bertahap. Saat ini belum menyusui bayi, colostrum
belum keluar
 e) Personal Hygiene
Saat kehamilan : Mandi 2x sehari. Tidak menggunakan sabun pembersih
pada organ kewanitaan.
Post SC : Saat ini belum mandi, menggunakan underpad dan
diganti setiap perdarahan penuh.
7. Data psikososial, budaya, spiritual
Pernikahan ini merupakan pernikahan yang pertama, lama menikah 10 bulan.
Kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami. Keluarga senang atas kehamilan
ini. Saat ini, ibu dan suami menerima baik kelahiran ini. Tidak ada keyakinan dan
budaya yang membahayakan kesehatan ibu. Sempat cemas dengan riwayat sakit
asma yang dimilikinya, namun bersyukur karena sudah melalui kehamilan dan
persalinan tanpa serangan asma yang hebat. Ibu ingin memberikan ASI apabila
kondisinya telah pulih pasca operasi. Tinggal bersama orangtua dan suami. Tidak
ada yang merokok di dalam rumah.

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
BB sebelum hamil : 60 kg
BB pada kehamilan ini : 76,5 kg
TB : 152 cm
LiLa : 30 cm
IMT sebelum hamil : 25,9 kg/m2
IMT pada kehamilan ini : 33,11 kg/m2 ( Obese grade I)
Tanda vital
TD : 178/100 mmHg Suhu : 36,8°C
N : 80x/menit RR : 18 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Wajah : tidak pucat dan tidak oedema. Konjungtiva merah muda, sklera
putih. Bibir tidak pucat
- Payudara : kebersihan cukup, puting susu menonjol, kolostrum belum
keluar kiri dan kanan
- Abdomen : terdapat bekas jahitan operasi tertutup kasa steril, tidak ada
 rembesan, TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba keras, ada
keluhan nyeri.
- Genitalia : terpasang Dower Cateter, pengeluaran lochea rubra ±30 cc
- EkstreAdindas
Atas : oedem pada ekstreAdindas bawah +/+ ,
terpasang IV cath, terpasang infuse MgSO4 Maintenance RD5%
drip SM 40% 1 gr 28 tetes/ menit sejak pukul 12.00 WIB
Bawah : oedem pada ekstreAdindas bawah +/+
3. Data Penunjang Pemeriksaan Laboratorium
Sudah terlampir pada data persalinan

4. Advice dokter
Tanggal 23-03-2018 pukul 15.00 WIB
1. Terapi post operasi : Puasa 6 jam post SC
2. Observasi TTV setiap 10 menit
3. Observasi balance cairan. Cairan masuk dan keluar (CMCK) = 500 cc
4. Pembatasan intake cairan 1000 cc/24 jam jika sudah tidak puasa.
5. Terapi intravena
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Ondancetron 2 x 4 mg
- Tramadol dalam PZ 100 ml 3 x 100 mg
6. Pemberian cairan infuse selanjutnya Tutofusin + Oxytocin 2 ampul +
Neurosanbe 1 ampul + Tramadol 100 mg, bersamaan dengan pemberian
RD5% + SM 40 % dalam 14 tpm.
5. Kolaborasi dengan Staff Gizi
Diet TKTP (Tinggi protein) dengan kombinasi lauk (protein hewani dan protein
nabati), evaluasi selama 7 hari kemudian.

Analisis
P1001 post SC 2 jam 30 menit a.i. PEB + Impending Eklampsi + Obesitas Grade I
+ Riwayat Asma + Hipoalbumin + IUD pasca plasenta

Penatalaksanaan
 Tanggal/
Penatalaksanaan Pelaksana
Jam (WIB)
27-03-2018/ Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
17.35 pemeriksaan serta rencana asuhan yang akan diberikan; ibu dan
keluarga bersedia mengikuti perawatan yang akan dilakukan.

Memberi dukungan moral agar ibu tidak cemas dengan kondisi

17.40 dan bayinya serta melibatkan keluarga untuk selalu
mendampingi ibu dan menjelaskan kepada ibu bahwa bidan
selalu ada setiap saat dibutuhkan, ibu tampak lebih tenang Yuanita
18.00 Mengajurkan pasien mengikuti terapi post operasi puasa 6 jam
post SC
18.05 Mengganti cairan infuse selanjutnya dengan Tutofusin + piton
2 ampul + Neurosanbe 1 ampul +Tramadol 100 mg ,
Bersamaan dengan pemberian RD5% + SM 40 % dalam 14
tpm.

19.00 Mengajarkan ibu teknik painless pasca operasi dengan

relaksasi, Ibu bersedia mengikuti.
19.05 Memberikan HE Persiapan ASI Ekslusif setelah kondisi pulih

21.00 Menanyakan kepada ibu apakah ada keluhan, ibu menjawab

tidak ada.
Membuang Urine Tampung sebanyak 750 cc
02.00 Memberikan terapi obat, injeksi intravena Ketorolax 30 mg
Memfasilitasi ibu untuk istirahat
03.00 Memberikan terapi obat, injeksi intravena Tramadol 100 mg Ain
dalam cairan PZ 100 ml.
Memberikan terapi obat, injeksi intravena Ondancetron 4 mg
04.30 Menyeka ibu, membantu mobilisasi bertahap miring kanan dan
kiri, dan memfasilitasi ibu teknik menyusui bayi yang benar.
04.50 Memotivasi ibu untuk bisa memberikan ASI-nya secara on
demand), meskipun bayi diberi PASI atas saran dokter karena
mengalami Hipoglikemi.
06.00 Melakukan observasi TTV, TD: 168/90 mmHg, Nadi 82
x/menit, suhu 36,4 0C, RR 20 x/menit., tidak ada keluhan
07.00 Memberikan terapi obat, injeksi intravena Ketorolac 30 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 28/03/2018 Pukul : 08.00 WIB
SUBJEKTIF
1. Keluhan : pusing dan lemas
2. Data Fungsional Kesehatan
- Nutrisi/hidrasi : makan 1 porsi yang diberikan rumah sakit, minum + 200 cc.
- Eliminasi : BAK melalui Dower Cateter
- Personal Hygiene : Sudah diseka dan diganti underpad pagi ini
- Aktifitas : Sudah dapat duduk tanpa bersandar
- Istirahat : Sudah dapat tidur dari jam 00.00-04.00 WIB
- Psikologis : Khawatir dengan kondisinya saat ini, takut asma kambuh
OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 36,6 °C
- RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
- Payudara : puting menonjol, ASI sudah keluar
- Abdomen : tidak ada rembesan pada luka operasi, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras
- Genetalia : terpasang Dower Catheter, urine 750 cc/6 jam, lokea rubra + 30
cc
- EkstreAdindas : ektreAdindas bawah oedema +/+. Pada ektreAdindas atas kanan
terpasang infuse RD 5% sisa + 100 cc

ANALISIS
P1001 post SC Hari ke I a.i. PEB + Impending Eklampsi + Riwayat Asma + Obesitas
Grade I + Hipoalbumin + IUD pasca plasenta

PENATALAKSANAAN

Tanggal Penatalaksanaan Keterangan

28/4/2018 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu
08.10 mengerti kondisinya.
 Tanggal Penatalaksanaan Keterangan
08.15 Memberikan support mental pada ibu untuk tidak perlu
terlalu khawatir, selalu berharap berdoa yang baik kepada
Tuhan, dan mengikuti anjuran yang diberikan oleh tim
medis. Ibu dan suami bersedia.
08.20 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai pembatasan Adinda
asupan cairan, ibu boleh minum dengan volume
maksimal 1000 cc/24 jam, dan mengajarkan ibu
menampung urin dalam botol agar dapat diukur setiap
hari. Ibu mengerti dan bersedia menerapkan
10.00 Memberikan terapi obat, injeksi intravena Tramadol
dalam PZ 100 mg, tidak ada reaksi alergi.
10.30 Melakukan kolaborasi dengan farmasi untuk penyedian d
ventolin inhaler dan bricasma (advise dr SpOg diberikan
hanya jika ibu sesak)
Melakukan aff infus dan kateter
11.00 Melakukan kolaborasi dengan Sp.OG untuk pemberian
terapi selanjutnya , advis dokter selanjutnya pemberian
terapi oral :
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Hemafort 2 x 1 tab
- Nifedipine 3 x 5 mg, bila tekanan darah ≥ 140/90
11.15 Aff kateter urin, penvlon, dan infus. Memindahkan ibu ke
ruang rawat C4 Adinda
11.30 Melakukan observasi TTV, TD: 150/100 mmHg, Nadi
82 x/menit, suhu 36,4 0C, RR 20 x/menit., tidak ada
keluhan
12.00 Menyampaikan pada ibu mengenai pembatasan cairan
minum maksimal 1000 cc/24 jam. Ibu bersedia.
Mengajarkan ibu untuk menampung urin agar dapat
diobservasi jumlah per hari. Ibu bersedia.
12.20 Memfasilitasi ibu Diet TKTP 1900 kal (Tinggi kalori
tinggi protein), kombinasi lauk (protein hewani dan
protein nabati), dan RG (rendah garam).
13.00 Memberikan HE tentang personal hygiene, tanda bahaya
nifas, nutrisi ibu nifas dengan PEB (diet TKTP RG), ASI
Ekslusif, ibu aktif bertanya
14.00 Memberikan terapi oral ; Asam mefenamat 500 mg ,
Hemafort 1 tab, dan Nifedipine 5 mg, tidak ada reaksi
alergi.
Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar, ibu
mampu melakukan
15.05 Mengajarkan ibu teknik mengurangi oedem atau bengkak
 Tanggal Penatalaksanaan Keterangan
kaki yaitu tidur dengan posisi kaki ditinggikan. Ibu dan
suami bersedia menerapkan di rumah.
15.10 Memberikan konseling nutrisi untuk ibu nifas dengan
HT, luka operasi, dan hipoalbumin. Menganjurkan ibu
untuk makan-makanan tinggi protein rendah garam
seperti telur (terutama putihnya), ikan, ayam, tahu,
tempe, daging. Ibu bersedia
15.15 Memberikan KIE bayi BBLR (termoregulasi, pemenuhan
nutrisi, tanda bahaya)
17.30 Melakukan observasi TTV, TD: 140/90 mmHg, Nadi 83
x/menit, suhu 36,2 0C, RR 19 x/menit, tidak ada keluhan
18.00 Memberikan terapi oral hemafort 1 tab. Tidak ada reaksi
alergi.
22.00 Memberikan terapi oral asam mefenamat 500 mg dan Ain
Nifedipin 5 mg, tidak ada reaksi alergi.
22.15 Fasilitasi ibu untuk istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 29/03/2018 Pukul : 05.00 WIB

SUBYEKTIF

Tidak ada keluhan

OBYEKTIF

TD : 140/80 mmHg N: 80 x/m S : 36,5oC RR : 22 x/m, TFU 2 jari dibawah pusat, ASI
sudah keluar, kontraksi uterus baik, lokhea rubra, kaki masih oedema. CM (30/03/2018)
800 cc, CK 1300 cc.

ANALISIS
P1001 post SC Hari ke II a.i. PEB + Impending Eklampsi + Obesitas Grade I + Riwayat
Asma + Hipoalbumin+ IUD pasca plasenta

PENATALAKSANAAN

Tgl/jam Penatalaksanaan dan evaluasi Oleh

29/3/2018 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene, ibu
08.30 sudah mandi dikamar mandi
09.00 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi, ibu makan 1 Adinda
porsi dari RS habis, minum + 100 cc.
 09.03 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai pembatasan
asupan cairan, ibu boleh minum dengan volume maksimal
1000 cc/24 jam dan menampung urin dalam botol, ibu dan
suami mengerti dan bersedia menerapkan.
09.15 Membantu ibu menyusui bayinya dengan teknik yang benar,
ibu mampu melakukan
10.30 Menyarankan suami untuk menebus obat asma : Ventolin
Inhaler dan Bricasma (Advis dari Visite dr.SpOG) yang
digunakan hanya jika ibu sesak. Suami bersedia.
12.00 Memberikan terapi oral asam mefenamat 500 mg

15.00 - Memberikan HE tentang hipoalbumin, risiko dan

penatalaksanaan, ibu dan suami mengerti
- Memberikan HE tentang perawatan bayi BBLR sehari-
hari, ibu dan suami aktif bertanya
- Mengevaluasi HE tentang nutrisi, personal hygiene
tanda bahaya nifas, ASI eklusif, ibu mampu menjawab
15.00 Mengajarkan ibu dan suami cara menyeka bayi dan
perawatan tali pusat, ibu dan suami mampu melakukan Yuanita
16.00 Memberikan HE dan mengajarkan teknik perawatan
payudara, ibu dapat mengulang langkah-langkah dengan
benar.
16.10 Memberikan dan mengajarkan teknik pijat oksitosin
kepada ibu dan suami. Suami mampu mempraktikan pijat
oksitosin dengan benar dan bersedia menerapkan..
18.00 Memberikan terapi oral ; asam mefenamat 500 mg dan
hemafort 1 tab
Melakukan observasi TTV, TD: 130/80 mmHg, Nadi 88
x/menit, suhu 36,5 0C, RR 24 x/menit., tidak ada keluhan
20.00 Memfasilitasi ibu untuk istirahat
06.00 Menganjurkan ibu untuk aktif mobilisasi
Melakukan observasi TTV, TD: 130/90 mmHg, Nadi 88
Ain
x/menit, suhu 36,20C, RR 18 x/menit., tidak ada keluhan
Memberikan terapi oral, hemafort 1 tab dan asam
mefenamat 500 mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 30 /03/2018 Pukul : 05.00 WIB

SUBYEKTIF
Kaki masih bengkak. Cemas karena bayinya akan dirawat di NICU untuk terapi sinar
selama 2x24 jam.
OBYEKTIF

TD : 150/100 mmHg N: 88 x/m S : 36,7oC RR : 22 x/m, mata tidak anemis, TFU 2 jari
dibawah pusat, ASI sudah keluar, kontraksi uterus baik, lokea rubra, kaki masih oedem.

ANALISIS

P1001 post SC Hari ke III a.i. PEB + Impending Eklampsi + Obesitas Grade I + Riwayat
Asma + Hipoalbumin+ IUD pasca plasenta
PENATALAKSANAAN

Tgl/jam Penatalaksanaan dan evaluasi pelaksana

30/3/2018 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene, ibu
05.30 mandi dikamar mandi
07.00 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi, ibu makan 1
porsi dari RS habis, minum + 100 cc.
07.15 Memberikan support mental pada ibu agar tidak terlalu
khawatirkan bayinya karena dengan diberikan terapi sinar, Adinda
bayinya akan lebih cepat sembuh dan bisa berkumpul
dengan keluarga. Ibu tampak lebih tenang.
11.00 Melakukan perawatan luka, luka tidak ada tanda-tanda
infeksi
14.00 Memberikan Asam Mefenamat 500 mg , hemafort 1 tab
dan nefidipine 5 mg sudah diminum setelah makan
15.30 Informed consent pemberian perawatan hipertensi
selanjutnya, ibu dan suami menolak
15.40 Memberikan HE tentang hipertensi, nutrisi diet tinggi
kalori, tinggi protein, dan rendah garam
Memberikan HE KB IUD (efek kerja, cara cek benang,
waktu kontrol)
Memberikan terapi oral untuk dibawa pulang
1. Asam mefenamat 3 x 500 mg
2. Hemafort 2 x 1 tab
3. Nifedipine 3 x 5 mg
4. Channa 3 x 500 mg
5. Lasik 2x1
Menyepakati kunjungan ulang, ibu kontrol luka jahitan ke
Poli Kandungan tanggal 03/04/2018 atau jika ada keluhan
sewaktu waktu, ibu bersedia.
Tgl/jam Penatalaksanaan dan evaluasi pelaksana
16.00 Persiapan KRS, ibu KRS tgl 8/3/2018 pukul 16.20 WIB