1. Identitas Klien
Nama : TN. A
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 70 Tahun
Suku : Betawi
Alamat : Tamansari
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Duda ditinggal mati
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
Keluhan utama : Nyeri lutut kaki
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST)
Pada saat pengkajian pada tangal 12 Desember 2017 Tn.A mengatakan nyeri
persendian lutut kaki, nyeri dirasakan terus menerus, Tn.A sakit lutut kaki sudah
bertahun tahun, nyeri dirasakan bertambah jika Ny. S banyak beraktivitas, nyeri
berkurang apabila diistirahatkan.
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Tn.A mengatakan memiliki riwayat penyakit reumatik dan memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak kurang lebih 1 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn.A mengatakan dari keluarga ada yang menderita penyakit yang sama seperti
dirinya yaitu hipertensi
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran GCS 15
b. Integumen : Secara keseluruhan kulit kering, tidak ada kelainan pada
kulit, warna kulit sawo matang, tidak ada pembengkakan, S = 36,80C
c. Sistem Hemopoietik : suplay oksigen ke seluruh tubuh lancar tidak ada
sumbatan
d. Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan,
rambut pendek, warna rambut putih kehitaman, sering merasa kepanasan dan
gatal pada kulit kepala, kulit kepala bersih.
e. Mata : kelopak mata bersih, konjungtiva merah muda, sklera sedikit keruh,
warna iris hitam, ketajaman penglihatan terganggu
f. Telinga : Telingan bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
g. Mulut dan tenggorok : mulut bersih, jumlah gigi tidak lengkap, lidah bersih
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. Payudara : simetris, areola hitam, puting menonjol, tidak ada nyeri tidak ada
keluhan
j. Sistem Pernapasan : tidak ada suara nafas tambahan, R = 20x/menit
k. Sistem Kardiovaskuler : bunyi jantung s1 s2 = lup dup, tidak ada bunyi
jantung tambahan, N = 82x/menit, TD = 160/100 mmHg
l. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
m. Sistem Perkemihan : tidak ada sumbatan saat kencing,atau merasa nyeri saat
kecing, frekuensi BAK >5x/hari, warna kuning jernih,
n. Sistem Genitoreproduksi (Perempuan) : tidak ada kelainan, Tn.A mengatakan
sering membersihkannya
o. Sistem Muskuloskeletal : ekstremitas bawah sering mengalami pegal-pegal,
kesemutan dan kram, kekuatan otot 5 5
5 5
p. Sistem Saraf pusat : tidak ada kelainan
q. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar
6. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 3x1/hari
Jumlah : ¼ porsi
setiap makan
Jenis : nasi,
sayur,lauk pauk
2 Minum 10 Frekuensi : 8 gelas/
hari
Jumlah : 1800 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Bisa melakukannya
tempat tidur, sebaliknya dengan mandiri
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x /hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 Bisa melakuknya
pakaian, menyeka tubuh, tanpa bantuan
menyiram)
6 Mandi 15 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
7 Jalan di permukaan datar 5 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
8 Naik turun tangga 10 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
9 Mengenakan pakaian 10 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2hari/1x
Konsistensi : keras,
seperti biji kotoran
kambing
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi :>5 x /hari
Warna : kuning
jernih, terkadang
pekat
12 Olah raga/latihan 10 Frekuensi : 1 x/hari
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Jenis: nonton tv,
luang duduk dikursi,
Keliling PSTW
Frekuensi : 1x/ hari
Jumlah 130
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)
Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
No Keterangan Skor
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
7. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? tidak
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? tidak
Cenderung mengurung diri ? tidak
Pengkajian fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :
Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Nilai 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Nilai ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.
Score total = 3
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Penilaian : 8
8 – 15 : Depresi sedang
8. Pengkajian Sosial
Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al,
1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan
(Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi)
1 : Kadang-
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
kadang
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
P Partnership (hubungan)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth (pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk 2 : Selalu
melakukan aktivitas atau arah baru
A Affectiion (afeksi)
1 : Kadang-
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
kadang
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
B Resolve (pemecahan) 1 : Kadang-
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya kadang
menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian :
SKore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama : Islam
b. Kegiatan keagamaan : Shalat berjamah, berdoa dan Tadarusan
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian : Tn.A mengatakan kematian itu
pasti terjadi kapanpun dan meyakini setiap makhluk hidup pasti akan mati,
Tn.A merasa pasrah kepada tuhan apabila tuhan sudah berkehendak, dan lebih
banyak mendekatkan diri kepada Allah.
d. harapan-harapan klien : Berharap pulang dari panti, kumpul bersama keluarga
dan cucu-cucunya
ANALISA DATA
Nyeri
DO :
Tn.A tampak
memegangi bagian luut
kakinya
TD : 150/100 mmHg
Respirasi : 23x/m
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,6 oC
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan akibat proses inflamasi pada daerah lutut kaki
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 12-12-2017 Gangguan masalah Menjelaskan masalah kesehatan yang dialami
kesehatan pada Tn.A (reumatik): S : Klien mengatakan sudah mengerti dengan
berhubungan dengan apa yang disampaikan.
nyeri persendian lutut a. Pengertian Reumatik O: Klien tampak tenang dan tidak bingung,
kaki b. Penyebab Reumatik serta mampu menjawab pertanyaan.
c. Tanda & gejala Reumatik A : Masalah teratasi sebagian
d. Pencegahan Reumatik P : Lanjutkan Intervensi
e. Penanganan Reumatik
2 13-12-2017 Gangguan masalah a. Menjelaskan penanganan Reumatik dengan S : Klien mengatakan sudah mengerti dengan
kesehatan pada Tn.A terapi herbal parutan jahe apa yang disampaikan dan mau melakukan
berhubungan dengan b. Memotivasi klien agar mau melakukan upaya-upaya penyembuhan
nyeri persendian lutut therapy pengobatan reumatik dengan cara O: Klien terlihat mengerti dengan apa yang
kaki terapi herbal parutan jahe sudah disampaikan dan tampak antusias
sekali dengan terapi pengobatan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi