PUSKESMAS SAPEKEN

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sapeken, ……………………………………
Dokter yang merawat

( dr. HANIF ADHAR )

PUSKESMAS SAPEKEN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sapeken, ……………………………………
Dokter yang merawat

( dr. HANIF ADHAR )

 PUSKESMAS SAPEKEN
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Sapeken, …………..
Peserta Dokter yang merawat

(……………...) ( dr. HANIF ADHAR )

PUSKESMAS SAPEKEN
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Sapeken, …………..
Peserta Dokter yang merawat
(……………...) ( dr. HANIF ADHAR )
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I
PUSKESMAS KECAMATAN SAPEKEN
BULAN MEI 2017

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DIAGNOSA PENYAKIT TINDAKAN YANG DIBERIKAN MASUK KELUAR
RINAP RINAP

Inf.Rl, Metisoprinol,Rantin,
1 Qomariyah 0000783468707 Pagerungan Kecil 085339161315 TB Paru 5/1/2017 5/4/2017
Salbutamol, Hustab

Inf.Rl Drip NB, Norages, Ceftri,

2 Naisa 0001049296836 Sakala 082244136553 Dispepsia 5/6/2017 5/8/2017
Rantin.

Inf. Rl, Rantin, Gastrucid, Cefo,

3 Naisyatun 0000117374231 Sapeken 082332961639 Gastritis 5/7/2017 5/11/2017
Gavistal

Inf. Rl, Inj.Asm.Traneksamat,

4 Hasanuddin 0001049271197 Sadulang Besar 082334216314 Haemaptu 5/7/2017 5/11/2017
Rantin, Ceftri, Dexa
Inf. Rl,Inj.Cefo, Ketoprofen,
5 Nurlaila 0000782814172 Pagerungan Kecil 082341309207 Ruptur Pedis 5/7/2017 5/11/2017
Rantin, Rawat luka
Inf. Rl, Ampicillin, Ambroxol,
6 Tiono 0000783681579 Sepanjang 082337418006 Susp. TB 5/9/2017 5/14/2017
Amaropo, Sy.Antasida

Hiperemesis Gravidarum Inf. Rl,Ceftri, Rantin, Ondan, Sy.

7 Aida Diana 0000782310903 Sepangkur Besar 082334867563 5/10/2017 5/12/2017
Hufamag
Inf. Rl, Ceftri, Tetagam, Antasida,
8 Moh. Alif 0000781942781 Paliat 085215590419 Snike Bite 5/11/2017 5/15/2017
Spashi

9 Nur Amana 0000782441829 Pagerungan Besar 081330547708 Apendicitis Inf. Rl, Cefo, Antrain, Cateter 5/12/2017 5/16/2017

Inf. Asering, Ceftri, Antrain, Metro,

10 Nakia 0000782004576 Sapeken 081233580299 Ulkus Diabetikum 5/16/2017 5/18/2017
Metformin

11 Rukinah 0001049269612 Saibus 082338917092 Gastritis Inf. Rl, Rantin, antrain, Ceftri 5/16/2017 5/18/2017

12 Baharuddin 0000783338185 Pagerungan Besar 08231126037 Susp. Ilius Inf. Rl, Rantin, antrain, Cefo 5/17/2017 5/20/2017
 13 Sapruddin 0000782862232 Pagerungan Besar 081332280084 ISK Inf. Rl, Rantin, Cefo, Metro 5/21/2017 5/25/2017

Inf. Rl, Rantin, Ceftri, Norages,

14 Syafi'i 0000782837897 Sepangkur Besar 085109042409 Haemaptu 5/21/2017 5/25/2017
Piralen

Inf. Rl, Inj.Asm.Traneksamat,

15 Hasanuddin 0001049271197 Sadulang Besar 082334216314 Haemaptu 5/23/2017 5/29/2017
Rantin, Ceftri, Dexa

Inf. Rl, Rantin, antrain, Ceftri,

16 Luliyana 0000783735726 Sapeken 082337681411 Gastritis 5/24/2017 5/28/2017
Sy.Gastrucid, Piralen

Inf. Rl, Rantin, antrain, Ceftri,

17 Haidir 0000782363643 Saur 082335626741 DC Grade III 5/24/2017 5/27/2017
Allopurinol, Furosemid, Bisoprolol

Lampiran Pengajuan Klaim :

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Sapeken, 30 M
2 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS Yang Meng
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6 Resume Medis
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr) SUHARTO CA
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3) NIP. 19690329 1
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan pasien
N KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I
PUSKESMAS KECAMATAN SAPEKEN
BULAN MEI 2017

JUML HARI
(TGL KELUAR - TARIP PAKET TAGIHAN
TGL MASUK)

3 Rp 180,000 Rp 540,000

2 Rp 180,000 Rp 360,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

5 Rp 180,000 Rp 900,000

2 Rp 180,000 Rp 360,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

2 Rp 180,000 Rp 360,000

2 Rp 180,000 Rp 360,000

3 Rp 180,000 Rp 540,000
 4 Rp 180,000 Rp 720,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

6 Rp 180,000 Rp 1,080,000

4 Rp 180,000 Rp 720,000

3 Rp 180,000 Rp 540,000

60 Rp 10,800,000

Sapeken, 30 Mei 2017

Yang Mengajukan

SUHARTO CAKOE, SKM

NIP. 19690329 199203 1 007
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sapeken, …………..2016
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sapeken, …………..2016
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK

JENIS PELAYANAN :................................................ KODE PPK
NAMA PENGAJU :................................................ BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT :................................................
TELPON :................................................

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )

(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
 :.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................

S KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

...........................
Disetujui )

....................)
batan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)