No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Hipertermia (00007) NOC NIC:

Domain 11
:Keamanan/perlindungan
Kelas 6: Termoregulasi
Definisi: Peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal.
Batasan Karakteristik:
 Konvulsi
 Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Faktor yang berhubungan:
 Anastesia
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang
panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Peningkatan laju
 Termoregulasi : Observasi Observasi
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 1. Untuk mengantisipasi
Tujuan perubahan klien, berupa
Setelah di lakukan tindakan perubahan suhu, nadi, TD,
keperawatan… x24 jam, pasien di RR dan bisa
harapkan : merencanakan intervensi
untuk mengatasi
Kriteria hasil perubahan yang terjadi
 berkeringat saat panas (4) 2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 melaporkan kenyamanan suhu 2. Untuk mengetahui
keadaan suhu klien apakah
mengalami penurunan atau
ket :
1 = sangat terganggu kenaikan suhu di setiap
2 = banyak terganggu waktu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit tergangu 3. Monitor sianosis perifer
5 = tidak terganggu
3. Untuk mengetahui apakah
klien mengalami
4. Pantau komplikasi-komplikasi yang penurunan suhu tubuh
berhubungan dengan demam serta
tanda dan gejala kondisi penyebab 4. Agara kita dapat
demam mengumpulkan sudah
sejauh mana dampak dari
perubahan suhu tubuh
klien dan kita dapat
mengetahui faktor
penyebabnya dan kita
dapat mengantisipasi
adanya komplikasi yang
 metabolisme 5. Monitor suhu dan warna kulit akan timbul
 Medikasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan 5. Karena data suhu tubuh
dan warna kulit dapat kita
gunakan sebagai data
apakah klien mengalami
Mandiri : penurunan suhu tubuh atau
peningkatan suhu tubuh

1. Kompress pasien pada lipatan paha dan

aksila. Mandiri :

1. Lipatan paha dan aksila

memiliki pembuluh darah
yang besar sehingga
penggunaan kompres pada
2. Mandikan pasien dengan air hangat lipatan paha dan aksila
dengan hati-hati(yaitu:berikan untuk dapat mempercepat proses
pasien dengan suhu yang sangat tinggi, penurunan suhu tubuh
tidak memberikannya selama fase
dingin, dan hindari agar pasien tidak 2. Karena mandi air hangat
menggigil) dapat membuat aliran
aliran darah menjadi
lancar dan membuka pori-
pori kulit sehingga
3. Tingkatkan sirkulasi udara. mempermudah
menyesuikan suhu tinggi
tubuh menjadi suhu hangat
yang di harapkan
 3. Karena fungsi sirkulasi
udara untuk
mepertahankan sensasi
sejuk dalam ruangan
4. Lembabkan bibir dan mukosa hidung makan dengan
yang kering meningkatkan sirkulasi
udara dapat mengurangi
rasa panas yang di rasakan
pasien

4. Karena bibir dan mukosa

hidung yang lembab dapat
mengurangi resiko
mikroorganisme yang
merugikan masuk ke
dalam tubuh, karena
5. Gunakan matras pendingin, selimut bakteri virus dan
yang mensirkulasikan air, mandi air sebagainya dapat membuat
hangat, kantong es atau bantalan jel respon tubuh menjadi
demam makan untuk
mengurangi itu di anjurkan
pasien melembabkan bibir
6. Sesuaikan suhu lingkungan untuk dan mukosa hidung
kebutuhan pasien
5. Karena penggunaan
matras pendingin, selimut
yang mensirkulasikan air,
mandi air hangat dapat
mengurangi demam
HE : 6. Suhu tubuh seseorang
biasanya dapat
1. Beritahukan tentang upaya mengatasi memoengaruhi perilaku
hipertermi seperti memakai selimut pasien dan mempengaruhi
untuk mencegah hilangnya suhu tubuh klien
kehaangatan tubuh, meningkatkan
intake cairan dengan perbanyak
minum.
HE :

2. Ajarkan pada pasien cara mencegah 1. Informasi kepada klien

keletihan akibat panas khususnya tindakan
mandiri klien seperti
penggunaann selimut
bertujuan untuk
memberikan informasi
kepada klien untuk
mengurangi demam tinggi

2. Karena keletihan dapat

Kolaborasi menimbulkan prasaan
1. Kolaborasi pemberian anti piretik dan tidak nyaman dan
antibiotik jika perlu. menimbulkan gerah
karena panas, maka di
berikan informasi cara
mencegah keletihan
sehingga dapat
mengurangi demam tinggi

2. Diskusikan tentang pentingnya Kolaborasi :

pengaturan suhu dan kemungkinan 1. Fungsi obat antipiretik
efek negatif dari hipetermi untuk menurunkan suhu
tubuh, dan lebih akuran
dengan gejala yang di
derita dan demam di
rasakan pasien akan
berkurang sesuai dosis
yang di terima pasien

2. Karena hal sperti

pengaturan suhu tubuh dan
efek negatif adalah hal
yang penting bagi pasien,
tujuan di diskusikan hal
tersebut agar dapat
menjalankan tindakan apa
yang cocok dengan pasien
dan lebih mudah
mengatasi keluhan dan
efek demam yang di
rasakan pasien
2 Nyeri Akut NOC NIC
Domain : 12 (00132)  kontrol nyeri
Kelas : 1 Observasi : Observasi :
Tujuan
Definisi :
setelah di lakukan tindakan 1. Monitor kepuasan pasien terhadap 1.
Pengalaman sensori dan emosional keperawatan… x24 jam, pasien di manajemen nyeri dalam interval yang
tidak menyenangkan yang muncul harapkan mampu : spesifik
akibat kerusakan jaringan actual
atau potensial atau yang Kriteria hasil 2. Monitor penerimaan pasien tentang
digambarkan sebagai kerusakan  mengenali nyeri kapan terjadi manajemen nyeri
(International Association for the (3)
Study of Pain); awitan yang tiba –  menggambarkan factor 3. observasi adanya petunjuk nonverbal
penyebab (3) mengenai ketidaknyamanan terutama
tiba atau lambat dari intensitas
 melaporkan gejala yang tak pada mereka yang tidak dapat
ringan hingga berat dengan akhir terkontrl kepada professional berkomunikasi secara efektif
yang dapat diantisipasi atau kesehatan (3)
diprediksi 4. kaji nyeri secara komprehensif,
BatasanKarakteristik : ket : termasuk P, Q, R, S, T.
1. Perubahan selera makan 1 = tidak pernah menunjukan
2. Perubahan tekanan darah 2 = jarang menunjukan
3 = kadang-kadang menunjukan Mandiri :
3. Perubahan frekwensi jantung.
4 = sering menunjukan
4. Perubahan frekwensi 5 = secara konsisten menunjukan 1. gunakan strategi komunikasi terapeutik
pernafasan. untuk mengetahui pengalaman nyeri
5. Bukti nyeri dengan dan sampaikan penerima pasien
menggunakan standar daftar  tingkat nyeri terhadap nyeri
periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat Tujuan
setelah di lakukan tindakan 2. gali pengetahuan dan kepercayaan
mengungkapkannya. keperawatan… x24 jam, pasien di pasien terhadap nyeri
6. Diaforesis harapkan mampu :
7. Dilatasi pupil
8. Akspresi wajah nyeri
9. Focus menyempit
10. Focus pada diri sendiri
11. Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri
12. Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrument nyeri
13. Nyeri/perubahan aktivitas
14. Mengekspresikan perilaku
15. Perilaku distraksi
16. Perubahan selera makan
17. Putus asa
18. Sikap melindungi area nyeri
19. Sikap tubuh melindungi
Faktor yang Berhubungan :
Agen cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik, dan pskilogis)
Kriteria hasil
 nyeri yang di laporkan (4) 3. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
 panjangnya episode nyeri(3) dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien
4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
ket :
dan menangani nyeri dengan cepat
1 = berat
2 = cukup berat 5. Kendalikan faktor lingkungan yang
3 = sedang dapat mempengaruhi respon pasien
4 = ringan terhadap ketidaknyamanan (misalnya,
5 = tidak ada suhu, ruangan, pencahayaan, suara
bising)
6. Gali penggunaan metode
nonfarmakologi yang dipakai pasien
saat ini untuk menurunkan nyeri
7. lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, beratnya
nyeri dan factor pencetus
8. gunakan tindakan pengontrol
nyeri,sebelum nyeri bertambah berat
9. mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
10. pilih analgesic atau kombinasi analgesic
yang sesuai ketika lebih satu di berikan
11. cek adanya riwayat alergi obat

HE :
1. berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan di rasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur

2. berikan informasi yang akurat untuk

meningkatkan pengetahuan dan respon
keluarga terhadap pengalaman nyeri

3. ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan

2. Konsultasikan dengan ahli nyeri di

klinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai pengontrolan
 nyeri

3. evaluasi bersama pasien dan tim

kesehatan lainnya mengenai efektivitas
tindakan pengontrolan nyeri yang
pernah di gunakan sebelumnya

4. gali bersama pasien factor-factor yang

dapat menurunkan nyeri

5. kolaborasikan dengan dokter pemberian

obat anti nyeri yang sesuai dengan
gejala dan tingkat nyeri yang di rasakan
pasien

1.
3 Mual
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Kode : 00134
Definisi : suatu fenomena subjektif
tentang rasa tidak nyaman pada
bagian belakang tenggorok atau
lambung, yang dapat atau tidak
dapat mengakibatkan muntah
Batasan Karakteristik:
 Keengganan terhadap makanan
 Mual
 Peningkatan menelan
 Peningkatan saliva
 Rasa asam di dalam mulut
 Sensasi muntah
Faktor Yang Berhubungan:
biofisik
 Distensi lambung
 Gangguan biokimia (misal,
uremia, ketoasidosis diabetik)
 Iritasi gastrointestinal
 Kehamilan
 Labirinitis
 Mabuk perjalanan
 Meningitis
 Peningkatan tekanan
intrakranial
 Penyakit esofagus
NOC
 kontrol mual dan muntah
Tujuan
setelah di lakukan tindakan
keperawatan.. x24 jam,
pasien di harapkan mampu :
Kriteria hasil
 mendeskripsikan factor 2. monitor cairan
penyebab (4)
 menghindari bau yang tidak
menyenangkan (3)
 menghindari factor penyebab
bila mungkin (3)
ket :
1 = tidak pernah di tunjukan
2 = jarang di tunjukan
3 = kadang-kadang di tunjukan
4 = sering di tunjukan
5 = secara konsisten di tunjukan
 keparahan mual muntah
setelah di lakukan tindakan
keperawatan.. x24 jam, 2. identifikasi faktor-faktor yang dapat
pasien di harapkan :
 frekuensi mual (4)
NIC
Observasi : Observasi :
1. karena biasanya pasien yang
1. monitor asupan makanan terhadap
mual lebih beresiko penurunan
kandungan gizi dan kalori nutrisi, gizi dan sebagainya,
karena penurunan nafsu makan
dan hal ini mengarah ke
indikasi gejala bertambah,
maka hal ini harus di pantau
2. untuk mengetahui apakah mual
pasien mengarah ke mual dan
mualnya sudah parah atau tidak
3. monitor efek dari manajemen mual
secara keseluruhan
4. monitor luka pada esofagus dan faring
posterior jika muntah berlangsung
secara berkepanjangan
Mandiri :
1. dorong pasien untuk memantau
pengalaman diri terhadap mual
menyebabkan atau berkontribusi
terhadap mual (mis, obat-obatan dan
 Penyakit meniere  intoleransi bau (3) prosedur)
 Penyakit pankreas  intensitas mual (3) 3. kendalikan faktor-faktor lingkungan
 Peregangan kapsul hati
 Peregangan kapsul limfa ket : yang dapat membangkitkan mual (mis,
 Program pengobatan 1 = berat bau yang tidak menyenangkan)
 Tumor intraabdomen 2 = cukup berat
3 = sedang 4. dorong penggunaan tehnik
 Tumor terlokalisasi
4 = ringan nonfarmakologi sebelum mual
5 = tidak ada
Situasional meningkat atau terjadi,sebelum,selama,
 Ansietas dan setelah tindakan pengendalian
 Gangguan psikologis
mual lainnya
 Rasa makanan/minuman yang
tidak enak
 Stimuli lingkungan yang tidak 5. dorong pola makan dengan porsi sedikit
menyenangkan
 Stimuli penglihatan yang tidak makanan yang menarik bagi pasien
menyenangkan yang mual
 takut
6. evaluasi pengalaman masa lalu pasien
terhadap nmual ( mis, kehamilan dan
mabuk darat)
7. identifikasi strategi yang telah berhasil
di lakukan dalam upaya mengurangi
mual
8. tingkatkan istirahat tidur untuk
memfasilitasi pengurangan mual
9. beri dukungan fisik selama
muntah(mis, membantu untuk
membungkuk atau menopang kepala)

HE :
1. ajari penggunaan tehnik non
farmakologi (mis, hipnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing, terapi
musik,distraksi)
2. informasikan profesional perawatan
kesehatan lainnya dan anggota keluarga
dari setiap strategi nonfarmakologi
yang di gunakan oleh pasien yang mual
3. berikan informasi mengenai mual,
seperti penyebab mual, dan berapa lama
itu akan berlangsung
4. Informasikan kepeda keluarga/pasien
tanda dan gejala mual akan muncul

Kolaborasi :
1. konsultasikan dengan ahli gizi
makanan yang dapat mengurangi rasa
mual
2. kolaborasikan dengan dokter
pemberian obat untuk mengurangi rasa
mual