LAPORAN MINI CEX

PUSKESMAS MEDOKAN AYU SURABAYA

Oleh :
Ade Kurniawan
011011236

Pembimbing :
Dr. Sri Umijati, dr., MS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERS ITAS AIR LANGGA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT-KEDOKTERAN
PENCEGAHAN
2018
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nn. AIA
Usia : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wiguna Tengah Surabaya
Suku Bangsa : Jawa
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta

2. Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli umum puskesmas dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang
lalu. Pusing dirasakan kurang dari 1 menit. Pusing muncul ketika pasien kelelahan, sakit atau
perubahan posisi kepala mendadak. Penurunan pendengaran disangkal (-). Gangguan penglihatan
disangkal (-). Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak (+). Pasien
mengeluhkan pilek (+) dan riwayat demam kemarin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat keluhan pusing sejak 8 tahun yang lalu.

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga di rumah yang sakit seperti ini

Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunya riwayat alergi obat ataupun makanan

Riwayat Kebiasaan/Perilaku Individu Dan Sosial

Pasien adalah pekerja swasta dengan kegiatan ringan-sedang. Pasien mengaku makan 2-3x
sehari. Pasien tidak terlalu sering mengkonsumsi daging ataupun ikan karena tidak suka amis.
Pasien tidak merokok. Pasien jarang berolahraga. Pasien suka membeli makan di luar terutama
gorengan.
3. Hasil Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Vital sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20x/menit
Suhu badan : 36.60C
Kepala dan leher : Anemia (-) / Icterus (-) / Cyanosis (-) / Dyspneu (-)
Thorax
Cor : Inspeksi : ictus tidak tampak.
Palpasi : ictus teraba ICS V MCL Sinistra.
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : S1S2 normal, murmur(-)/(-),gallop(-)/(-)
Pulmo : Inspeksi : retraksi (-), gerak dada simetris
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : vesikuler +/ +, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen
Inspeksi : soepel
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal,
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Akral : teraba hangat, kering, merah.
CRT : kurang dari 2 detik
Edema : -/-
Turgor :-

4. Diagnosa
a. Diagnosa Utama : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
b. Diagnosis Tambahan : ISPA
c. Diagnosa Banding : Meniere’s disease
5. Tatalaksana
a. Tatalaksana Farmakoterapi
 Tab Dimenhydrinate 50 mg No. X
S 3 dd tab I prn
 Tab Paracetamol 500 mg No X
S 3 dd tab I prn
 Tab Glyeril Guacolate 100 mg No. X
S 3 dd tab I
 Tab Loratadine 10 mg No X
S 1 dd tab I
 Tab Vit C No. X
S 2 dd tab I

b. Tatalaksana Nonfarmakoterapi
 Istirahat
 Perbaikan keadaan umum dengan mencukupi kebutuhan kalori dan keseimbangan
gizi
 Banyak minum air, hindari minuman dingin dan gorengan saat masih sakit
 Epley Manuver
 Kompres jika demam

c. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada

6. Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)

 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya yaitu BPPV dan ISPA
 Menjelaskan kepada pasien komplikasi yang mungkin terjadi
 Menjelaskan kepada pasien tentang rencana terapi farmako terapi dan non-farmako
terapi. Memberi informasi tentang efek dan efek samping obat
 Menjelaskan etika batuk
 Memberi edukasi mengenai gaya hidup sehat meliputi pola makan yang baik,
menyarankan untuk olahraga, istirahat yang cukup dan pantangan yang harus dihindari.