Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN SELAJAMBE
Jln. Siliwangi No. 61 Selajambe – Kuningan 45566
Email: pkmselajambe2@gmail.com

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN VAKSIN
No. 442/106/PKM-SLJB/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus 2017 kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : H.NANA SUTRISNA, SKM, MM
NIP : 196712261988031003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Selajambe

Dengan ini telah melaksanakan pemngembalian Vaksin Campak Kepada


Nama : N. Ade Entin Surtini, S.Farm, Apt
NIP : 196708191990032007
Jabatan : Kepala UPTD Gudang Fharmasi Kab. Kuningan

Untuk menerima pengembalian Vaksin Campak yang selanjutnya dikembalikan


ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Adapun pemngembalian dari Puskesmas DTP
Selajambe jenis dan jumlah vaksin sbb:

No Nama Vaksin Jumlah No. Batch Expair Date Ket


1 Campak 9 2501216 Maret 2019 Bio Fharma

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3
( Tiga ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya’

Yang menerima Kuningan, 30 Agustus 2017


Kepala UPTD Gudang Fharmasi Yang menyerahkan
Kabupaten Kuningan

N. Ade Entin Surtini, S.Farm, Apt H. NANA SUTRISNA, SKM, MM


NIP. 196708191990032007 NIP. 196712261988031003

Anda mungkin juga menyukai